新疆某三級甲等綜合醫院臨床科室醫療服務質量評價體系的建立*

陳 偉,王 忠#,劉夢明,鄧玉宏,杜亞玲

1)石河子大學醫學院第一附屬醫院科教部 石河子 832008 2)石河子大學醫學院預防醫學系 石河子 832000

隨著醫療衛生體制改革的不斷推進和傳統醫學模式的轉變，人們對醫療服務質量的要求不斷提高。醫療服務質量的內涵從單一的臨床醫療質量，拓展為臨床療效、身心健康、生活質量、時間、費用等服務領域的綜合質量。醫療服務質量綜合評價是一項復雜的系統工程，可以對醫療服務質量眾多的復雜因素進行定量化，對多個評價對象多個評價指標進行綜合評價，并排出優劣順序，提出優缺點，為醫療決策提供依據。在醫院內科室間開展綜合評價，把醫療服務質量的監測、評估和改進融入日常醫院管理制度中，有助于不斷促進醫療服務工作質量的提高。作者采用文獻分析法和專家咨詢法，以新疆某三級甲等綜合醫院臨床科室為調查對象，建立臨床科室醫療服務質量評價體系，運用綜合評價法對評價結果進行實證分析。

1 資料與方法

1.1資料來源在新疆某三級甲等綜合醫院各臨床科室中，采用分層隨機抽樣方法，從內、外、婦、兒、五官科中選取11個臨床科室，收集2012年“醫院統計報表”、“財務報表”、“醫院醫療質量考核通報”、出院患者病案首頁資料、住院患者滿意度調查資料以及相關職能部門提供的各科室的相關資料。在資料搜集過程中注意資料的準確、完整。

1.2評價體系的建立

1.2.1 評價指標的選取原則 指標選取遵循科學性、客觀性、代表性、靈敏性、獨立性、可操作性原則，原有指標與新增指標相結合、環節質量與終末質量相結合、供方與需方評價相結合、定量評價與定性評價相結合的原則[1-2]。

1.2.2 評價指標的篩選 以中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國科技期刊數據庫(維普數據庫)、萬方數據庫為檢索平臺，查閱近10 a國內權威雜志發表的論文資料[3-4]。檢索從2002年1月1日至2012年1月1日有關醫療服務質量、醫療服務質量評價、醫療服務質量評價指標體系的相關文獻，結合當前醫院管理實際和醫院統計報表情況，按照多那比第安(Donabedian)提出的醫療服務質量三維度理論，將指標分成結構質量指標、過程質量指標和結果質量指標3個維度；采用德爾菲法[5]，邀請醫院從事醫院管理和臨床醫學相關工作的專家15名進行兩輪專家問卷調查篩選指標，直到每位專家的意見達到基本一致，最終形成評價指標體系。結構質量是強調資源配置的合理性和結構的適宜性；過程質量是從操作流程上來衡量具體操作行為的合理性和適宜性，指標來源于該醫院已實施的醫療服務質量評價體系。

1.2.3 指標權重的確定 采用主客觀相結合的方法來確定指標體系的權重。主觀權重系數采用層次分析法計算，征求各位專家意見，按照1～9級標度方法對各層指標的相對重要性做出判斷；客觀權重系數采用熵值法計算；再將兩種方法相結合，采用最優組合賦權法計算組合權重系數[6-8]。

1.3評價體系的評價

1.3.1 信度分析 以1.1科室為樣本，對醫療服務質量評價體系進行信度分析，計算體系總體和3個維度的克朗巴赫a系數。

1.3.2 綜合評價 采用加權極差化法、加權秩和比法、加權TOPSIS法[9-11]建立綜合評價模型，對所構建的指標體系進行驗證和綜合評價，分別計算綜合指數Ⅰ、WRSR和C，并進行排序。

1.3.3 評價結果校正和組合評價 運用病例分型法，提取2012年出院患者病案首頁信息，選擇各科室具有中級以上職稱醫生，對2012年各科室所有出院病例進行病例分型，計算各科室危重病例率(CD率)，以此校正評價結果。校正公式為：正向指標校正值=校正前評價指標值×CD率/CD率最大值。采用標準化法對校正后3種評價結果進行組合處理，分別計算每種方法下的標化分值，再將3種方法的標化分值相加，最后以此進行排序[12]，進行組合評價。

1.4統計學處理所獲數據均使用Excel 2007進行整理，運用SPSS 17.0進行數據分析。對3種方法評價結果進行KendaⅡ協調系數檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1評價體系的構成3個維度的具體指標和權重見表1。總體系的a系數為0.840，結構質量維度為0.811，過程質量維度為0.704，結果質量維度為0.875。

表1 臨床科室醫療服務質量評價體系的指標結構及權重系數

2.2評價結果采用加權極差化法、加權秩和比法、加權TOPSIS法對各科室醫療服務質量進行綜合評價，結果見表2，校正后結果和組合評價結果見表3。校正前，3種方法的協調系數w=0.826，P=0.006；校正后w=0.909，P=0.002；說明3種方法評價結果具有高度一致性，校正后一致性進一步提高。組合評價結果顯示醫療服務質量最好的是普外一科，最差的是心內二科。

表2 3種評價方法綜合評價的結果

3 討論

3.1臨床科室醫療服務質量評價體系的構成醫療服務質量綜合評價可為醫療決策提供依據，而建立一套科學的評價指標體系是綜合評價研究最基本、最重要的內容。應選擇代表性好、操作性強、靈敏性高、獨立性好的評價指標，以較少的對提高醫療服務質量起積極導向性的指標反映較多的評價信息。該評價體系的顯著特點是注重指標的全面性：一是以醫療服務質量三維結構為基礎構建指標體系；二是從患者的角度出發，選取患者滿意度指標，有助于進一步提高醫療服務質量，保障患者安全。最終作者構建的臨床科室醫療服務質量評價體系共包括3個維度3級指標，信度分析顯示體系的內部結構一致性較好。

表3 3種方法評價結果的校正和組合評價

3.2指標權重的估計在綜合評價工作中，由于醫療服務質量的多個評價指標在評價體系中的重要程度不同，因此，指標權重的確定十分關鍵。指標權重確定方法分為主觀賦權法和客觀賦權法。主觀賦權法是專家根據主觀判斷進行賦權的一類方法，但是由于受主觀因素和個人知識范圍、認識能力的制約和影響，其隨意性較大，賦權結果不能完全真實地反映客觀事物間的關系。客觀賦權法是利用原始數據所提供的信息，通過數理統計方法處理后獲得指標權重的一類方法，這類方法可以避免人為因素造成的偏差，其缺點在于忽略了決策者的主觀意向在確定權重時應有的重要性。因此，作者采用主客觀相結合賦權法，綜合了兩種方法的特點，使確定的指標權重較為合理。

3.3綜合評價方法的合理應用目前綜合評價方法在衛生服務領域得到了廣泛的應用，但由于各種評價方法機制的不同，在對同一研究對象進行綜合評價時，各種方法的評價結果出現非一致性，如果僅采用一種方法進行評價，其結果的可信性降低。通過方法組合可以使評價對象的性質、特點得以全面展現，使各種方法的優點得到進一步增強，使每種方法的缺點相互彌補。組合法也是一種綜合評價法，其實質是對不同評價結果進行無量綱化處理。因此，該研究采用組合評價法，克服了單一評價方法的片面性，提高了評價結果的穩定性和可靠性。

3.4評價結果的校正由于醫療服務質量受到病種病情混雜因素的影響，評價結果在不同科室間缺乏可比性。根據國內相關學者的研究[13-14]，在綜合評價中引入病種病例分型指標，可以消除病種病情等非質量因素的影響，解決不同科室間的不可比現象。病例分型中的CD率反映了醫院危重病例所占比例，用CD率作為校正系數，可以實現醫療服務質量評價結果在不同單位間的可比。該研究中，從組合評價的結果看，普外一科的醫療服務質量的綜合排名位居首位，由于普外一科過程和結果質量維度得分均最高，而相關指標又占有較大權重，因此其綜合指數和排名最高。該院普通外科被國家衛生部評為“國家臨床重點專科”。該研究中評價結果與上級衛生行政部門的評審結果相吻合。神經外科、心胸外科等手術科室的疑難危重患者較多、病情較嚴重，醫務人員的工作量較大，工作風險和工作強度都較高，校正后這些科室的綜合排名上升；而內分泌科、心內二科、兒科等由于收治的患者病情較輕，工作量相對較少，校正后排名下降。評價結果與科室醫療實際情況相符。

3.5研究不足及啟示該研究不足之處主要有3點：首先，該評價體系只適用于三級甲等綜合醫院，未考慮該地區其他綜合醫院，在今后的研究中應將研究范圍擴大到其他醫院，繼續補充和完善醫療服務質量評價指標，使評價體系具有可操作性和代表性。其次，研究中只選擇了醫院11個臨床科室作為評價單位，樣本量不夠大，在今后的研究中將增加調查樣本量。第三，咨詢的專家多為該醫院相關專家，范圍較窄，在今后的研究中希望能夠得到更多單位的支持，擴大咨詢專家的范圍和人數。

總之，該研究以醫院臨床科室為評價單位，建立了醫療服務質量評價體系。該評價體系能較為科學、全面地反映醫院臨床科室醫療服務質量的實際狀況，將醫院的目標管理和質量評價相結合，使計劃、執行、檢查、評價形成了一個有機的整體，充分發揮了評價在醫院管理中的作用。

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