住院患者體驗(yàn)量表?xiàng)l目的篩選*

常煜博，陳加軍，賈曉燦，張威杰，越麗霞，劉延錦，孫長(zhǎng)青#

1)鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室 鄭州 450001 2)河南省人民醫(yī)院外科護(hù)理部 鄭州 450003 3)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部 鄭州 450001

20世紀(jì)50年代，隨著赫茲伯格雙因素理論的提出以及顧客滿意理論的發(fā)展，患者滿意問(wèn)題受到了人們的關(guān)注，患者滿意研究得到快速發(fā)展，并形成了一系列測(cè)評(píng)工具。但隨著研究的不斷深入，越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的患者滿意度測(cè)量工具缺乏可靠性和有效性[1-2]，不能確切地反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)醫(yī)患矛盾所在。為此，上世紀(jì)90年代初，西方學(xué)者建議用“患者體驗(yàn)”研究來(lái)代替“患者滿意”研究[3-5]，并先后設(shè)計(jì)出了本土化的“患者體驗(yàn)量表”，如Picker患者體驗(yàn)量表(Picker patient experience questionnaire，PPE-15)、HCAHPS患者體驗(yàn)調(diào)查問(wèn)卷(消費(fèi)者保健計(jì)劃評(píng)估調(diào)查中的醫(yī)院部分)等。國(guó)內(nèi)對(duì)于患者體驗(yàn)研究起步較晚，現(xiàn)有的研究主要是從醫(yī)療服務(wù)過(guò)程出發(fā)進(jìn)行患者體驗(yàn)與滿意度的監(jiān)測(cè)[6-8]，還缺少系統(tǒng)的“患者體驗(yàn)量表”。該課題組在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，引入“患者經(jīng)歷與體驗(yàn)”概念，從“患者最為關(guān)心的方面”出發(fā)，開(kāi)發(fā)適合我國(guó)住院患者的體驗(yàn)量表(inpatient experience questionnaire，IPEQ)，現(xiàn)將IPEQ條目的篩選和確定過(guò)程報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1量表編制步驟與方法

1.1.1 文獻(xiàn)回顧法 查閱國(guó)內(nèi)外患者滿意度和患者體驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn)；對(duì)相關(guān)量表如Ware的病人滿意量表(PSQⅢ，PSQ-18)、HCAHPS患者體驗(yàn)調(diào)查問(wèn)卷、PPE-15等進(jìn)行匯總，形成理論依據(jù)，初步確立量表的主要維度，包括等待時(shí)間體驗(yàn)、服務(wù)態(tài)度體驗(yàn)、情感支持體驗(yàn)、環(huán)境后勤體驗(yàn)、技術(shù)質(zhì)量體驗(yàn)、人性化服務(wù)體驗(yàn)、疾病交流體驗(yàn)以及感知價(jià)值體驗(yàn)8個(gè)維度。

1.1.2 患者訪談法 制定訪談提綱；遵循知情同意原則抽取河南省三甲醫(yī)院的住院患者(住院時(shí)間≥3 d，年齡≥16歲，病情穩(wěn)定，可以獨(dú)立表達(dá)自己的感受)進(jìn)行訪談。根據(jù)訪談結(jié)果提煉出量表的初始條目池并形成初始量表。初始量表共8個(gè)維度55個(gè)體驗(yàn)條目和3個(gè)滿意條目。

1.1.3 專家咨詢法 邀請(qǐng)26位來(lái)自衛(wèi)生行政管理、醫(yī)院管理、護(hù)理管理、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)及臨床管理等領(lǐng)域，具有15 a以上工作經(jīng)驗(yàn)，副高級(jí)以上職稱的專家，從代表性、相關(guān)性、科學(xué)性、實(shí)用性等方面對(duì)條目進(jìn)行初步篩選。經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢共刪除25個(gè)條目，添加2個(gè)條目，對(duì)部分維度和條目進(jìn)行修改和調(diào)整,形成預(yù)測(cè)量表。預(yù)測(cè)量表共32個(gè)體驗(yàn)條目和3個(gè)滿意條目，其中32個(gè)體驗(yàn)條目圍繞患者最為關(guān)心的7個(gè)維度展開(kāi)，構(gòu)成患者體驗(yàn)量表的核心部分，3個(gè)滿意條目分別為總體滿意、推薦意愿、重返意愿。

1.1.4 條目記分等級(jí)的設(shè)置 參考Garratt 等[9]方法，體驗(yàn)條目采用Likert 5級(jí)記分，按“很不贊同”、“不贊同”、“一般”、“贊同”和“非常贊同”5個(gè)等級(jí)依次賦予1～5分；3個(gè)滿意條目采用0～10的連續(xù)區(qū)間標(biāo)度法賦分。

1.2調(diào)查對(duì)象采用隨機(jī)整群抽樣法抽取河南省一家公立醫(yī)院，以該院2012年4月住院的患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：即將出院或正在住院的患者，年齡≥16歲，住院時(shí)間≥3 d，病情穩(wěn)定，可以獨(dú)立表達(dá)自己的感受，知情同意。

1.3項(xiàng)目分析用預(yù)測(cè)量表對(duì)1.2中調(diào)查對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析。計(jì)算總量表和各維度的克朗巴赫α系數(shù)以及經(jīng)奇偶分半后的分半系數(shù)，通過(guò)信度分析初步篩選維度；然后采用決斷值(critical ratio，CR)、α系數(shù)法、相關(guān)分析、因子分析等方法對(duì)條目進(jìn)行篩選。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將有效問(wèn)卷進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1回收率與應(yīng)答率共發(fā)放問(wèn)卷400份，收回391份，有效問(wèn)卷382份，有效回收率為95.5%。在回收的問(wèn)卷中，總應(yīng)答率為99.2%，應(yīng)答率較低的條目為“醫(yī)生滿足要求”和“護(hù)士滿足要求”，應(yīng)答率分別為87.4%和90.1%。

2.2信度分析總量表的α系數(shù)為0.926，分半信度系數(shù)為0.948，說(shuō)明內(nèi)部一致性較好。各維度的α系數(shù)以及分半信度系數(shù)均在0.6～0.9，見(jiàn)表1。

2.3項(xiàng)目分析

2.3.1CR根據(jù)測(cè)驗(yàn)總分，將兩端各占27%的分別命名為高分組和低分組[10]，計(jì)算CR，結(jié)果見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，各條目的CR均>3，P均<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中“就診指示”、“醫(yī)生滿足要求”和“護(hù)士滿足要求”的CR接近于3。

2.3.2α系數(shù) 結(jié)果見(jiàn)表2。條目“刪除后的α系數(shù)”大多在0.91～0.95， “就診指示”、“醫(yī)生滿足要求”和“護(hù)士滿足要求”這3個(gè)條目“刪除后的α系數(shù)”均高于0.926。

2.3.3 相關(guān)性、共同性與因素負(fù)荷量 將量表各個(gè)條目與總分進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，得到條目分值與總分的相關(guān)系數(shù)，結(jié)果顯示，“就診指示”、“醫(yī)生滿足要求”和“護(hù)士滿足要求”這3個(gè)條目的分值與總分相關(guān)性較低。用主成分分析法抽取一個(gè)共同因素，得到各個(gè)條目的共同性和因素負(fù)荷量，結(jié)果顯示，共同性和因素負(fù)荷量較低的條目為“就診指示”、“醫(yī)生滿足要求”和“護(hù)士滿足要求”。具體數(shù)值見(jiàn)表2。

表1 各維度的α系數(shù)以及分半信度系數(shù)

表2 IPEQ體驗(yàn)條目分析結(jié)果

續(xù)表2

2.4探索性因子分析將條目“就診指示”、“醫(yī)生滿足要求”和“護(hù)士滿足要求”刪除后，經(jīng)探索性因子分析，KMO=0.922，說(shuō)明變量間的共同因素較多，適合做因子分析。采用主成分分析和正交轉(zhuǎn)軸法進(jìn)行因子分析，根據(jù)Kaiser-Guttman標(biāo)準(zhǔn)(只考慮特征根大于1的公因子)，提取6個(gè)公因子，方差貢獻(xiàn)率為62.256%；提取的公因子與量表維度設(shè)置基本吻合。

2.5量表?xiàng)l目的確定綜合考慮項(xiàng)目分析和因子分析結(jié)果，最終選擇將“就診指示”、“醫(yī)生滿足要求”和“護(hù)士滿足要求”這3個(gè)條目刪除。修改后的量表共7個(gè)維度29個(gè)核心體驗(yàn)條目和3個(gè)滿意條目，具體框架見(jiàn)表3。

表3 IPEQ結(jié)構(gòu)

3 討論

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量調(diào)查從“患者滿意”過(guò)渡到“患者體驗(yàn)”是從認(rèn)識(shí)論到測(cè)量工具的革新。IPEQ是在總結(jié)國(guó)內(nèi)外問(wèn)卷設(shè)計(jì)最新理念的基礎(chǔ)上，吸取HCAHPS的主要思想，從“患者最為關(guān)心的方面”入手，構(gòu)建我國(guó)特質(zhì)的住院患者體驗(yàn)量表，遵循從“以患者為中心”到“以人的健康為中心”的發(fā)展軌道。

量表?xiàng)l目的篩選是量表研制過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。該量表“醫(yī)生滿足要求”和“護(hù)士滿足要求”應(yīng)答率較低，說(shuō)明二者不易被患者接受。信度代表量表的一致性、可靠性和穩(wěn)定性，預(yù)測(cè)量表總的α系數(shù)為0.926，分半信度系數(shù)為0.948，“可及便利體驗(yàn)”和“服務(wù)態(tài)度體驗(yàn)”的α系數(shù)以及分半信度系數(shù)均低于0.7，說(shuō)明這2個(gè)維度內(nèi)條目的設(shè)置不太合理，需要對(duì)條目進(jìn)行調(diào)整或者語(yǔ)言修改。CR也稱決斷值或臨界比，主要用于條目的敏感性、區(qū)分性和重要性的考察，一般將CR>3作為條目篩選的依據(jù)[11]。該研究中“就診指示”和“醫(yī)生滿足要求”的CR接近于3，說(shuō)明這2個(gè)條目的鑒別度不太理想。相關(guān)性、共同性和因素負(fù)荷量均反映了條目與整體量表的同質(zhì)性，即題項(xiàng)與總量表心理特質(zhì)的密切程度，其數(shù)值越高表示題項(xiàng)與整體量表的同質(zhì)性越高。在量表的項(xiàng)目分析中，一般將相關(guān)系數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為0.4[12]，共同性的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為0.2，因素負(fù)荷量的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為0.45[13-14]。該研究中，相關(guān)系數(shù)、共同性和因素負(fù)荷量均較低的條目為“就診指示”、“醫(yī)生滿足要求”和“護(hù)士滿足要求”。

將“就診指示”、“醫(yī)生滿足要求”和“護(hù)士滿足要求”這3個(gè)條目剔除后進(jìn)行因子分析，結(jié)果顯示，提取6個(gè)公因子，方差貢獻(xiàn)率為62.256%，達(dá)到公因子累積方差貢獻(xiàn)率≥40%的要求[15]；提取的公因子與量表維度設(shè)置基本吻合，說(shuō)明條目刪除后量表具有較好的效度。

通過(guò)上述分析，“就診指示”、“醫(yī)生滿足要求”和“護(hù)士滿足要求”這3個(gè)條目在量表的修正階段可以考慮刪除，修改后的IPEQ共7個(gè)維度29個(gè)核心體驗(yàn)條目和3個(gè)滿意條目。課題組將進(jìn)一步對(duì)該量表的信度效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

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