貓腹腔鏡和開腹卵巢子宮摘除術對動脈血氣的影響

劉海峰，劉明廷，張建濤，藺東啟，王洪斌

（東北農業大學動物醫學學院，黑龍江 哈爾濱150030）

腹腔鏡手術作為現代微創外科的主體部分，與傳統開腹手術相比較有很多實際的優勢。避免了傳統手術需要開腹的步驟，腹部無傷口，術后無疼痛［1］；借助于攝象系統手術視野的暴露比傳統手術充分，能夠進行切實準確的針對性治療；創傷小，出血少，術后恢復及護理更為容易；腹腔不被切開，不傷及正常組織，內臟組織不會被暴露于空氣之中，降低了腹腔被污染及術后感染的可能；切斷、結扎、止血主要依賴電凝外科來完成，手術部位異物明顯減少，盆腔粘連減少；微小的創口同樣產生很小的傷疤，對觀賞動物或者注重美觀的寵物具有很重要的意義。貓的子宮卵巢摘除術在臨床中應用廣泛，母貓的發情給人帶來不少麻煩，未絕育的老齡母貓也更易患有生殖系統疾病，因此最好在第一次發情后就進行母貓的絕育；同時母貓的很多生殖系統疾病如卵巢囊腫、子宮蓄膿等都需要子宮卵巢切除進行治療。

近年來，動物腹腔鏡手術的逐步開展引起了廣大獸醫工作者對腹腔鏡手術安全性及高效性的重視。臨床常用氣腹氣體為CO2，會導致機體呼吸系統相應的抑制［2］，因此，血氣分析在腹腔鏡手術中起著重要監測作用，能很好地評價腹腔鏡手術的效果。

在國內外還沒有對家貓腹腔鏡子宮卵巢摘除術的動脈血氣監測的相關報道。本文通過對腹腔鏡下及常規開腹手術方法中不同階段的血氣的分析，探討兩種方法對機體的不同影響。在腹腔鏡手術術中20～30min時 CO2氣腹對血氣影響最為明顯［3－4］，因此本試驗分別對術前、術中30min及術后進行動脈血氣監測。

1 材料與方法

1.1 資料來源 選擇哈爾濱地區體型相近12只成年健康母貓，體重3kg左右。

1.2 試驗材料 小動物腹腔鏡常規儀器；丙泊酚、異氟醚及吸入麻醉機；全自動血氣分析儀。

1.3 試驗方法 將12只貓隨機分成兩組，每組6只，分別應用腹腔鏡及開腹方式進行。試驗前8h禁食。腹腔鏡組從建立氣腹開始計時。

1.4 麻醉 麻醉前15min，肌肉注射阿托品0.01 mg/kg體重，前肢靜脈注射丙泊酚1.5mL誘導麻醉，馬上進行氣管插管，然后連接吸入麻醉機，應用異氟醚進行吸入麻醉，呼吸頻率定為12次/min，潮氣量為17mL/kg。

1.5 術式

1.5.1 腹腔鏡組 采取頭低腳高仰臥保定，術前進行導尿。臍部周圍剃毛消毒，后肢股骨剔毛，粘貼負極板，在臍后腹中線約1cm處和最后乳頭中間處確定套管安置位置，先將表皮用手術刀扎破一小口，輕輕劃破肌肉層，用小號巾鉗夾住切口兩側，將套管針放入套管從切口旋轉鉆入腹腔，同樣進入另一個套管，確認套管進入腹腔并且和肌肉固定牢固后，拔出套管針，建立氣腹，使之維持在6mmHg氣腹壓，進入腹腔鏡探查手術部位后進入抓鉗，先推開膀胱并游離子宮體，找到子宮動、靜脈，用雙極電凝分別對子宮動、靜脈及子宮進行凝血并切斷；在卵巢摘除過程中，卵巢蒂部的主要血管用雙極電凝刀凝固；最后從腹壁切口拉出子宮及卵巢。手術完成后先撤出器械和腹腔鏡，關閉氣腹機，旋轉撤出套管，然后手動壓迫排凈腹腔內的氣腹氣體，開口肌肉層和皮膚層都進行一針的結節縫合，最后消毒創口。

1.5.2 開腹組 同樣采取頭低腳高仰臥保定，常規腹部剃毛消毒，在臍后腹中線開3～5cm切口，將手指伸入腹腔，子宮角位于膀胱背側，先拉出一側子宮角，沿著一側子宮角拉出子宮卵巢韌帶和子宮體，鈍性分離韌帶和系膜，注意找到子宮動、靜脈進行結節結扎，大的系膜血管也要進行結扎。三鉗法雙重結扎子宮角及卵巢并剪斷，在子宮體根部三鉗法貫穿結扎子宮并切除，沖洗腹腔后關閉腹腔。

1.6 術后護理 術后12h禁食，6h禁水。連續3 d給予氨芐青霉素25mg/kg體重進行消炎。

1.7 數據記錄 試驗過程中分別在術前、術中30 min、術后抽取股動脈血2mL進行血氣測定。使用肝素潤過的2mL針管采集股動脈血。

1.8 數據分析 應用SPSS19.0軟件進行數據處理。結果用X±S表示，差異用t檢驗法。

2 結果及分析

2.1 腹腔鏡組結果 血氣值見表1。手術時間38～60min，平均42min。PCO2變化顯著，術中產生顯著性的升高（P＜0.05），術后大幅度降低，差異極顯著（P＜0.01），血氧值一直保持平穩狀態，無顯著差異（P＞0.05）。

表1 腹腔鏡組血氣比較

2.2 開腹組結果 血氣值見表2。手術時間20～39min，平均26min。開腹組術前術后各項數據均無顯著差異，沒有出現PCO2的明顯改變。

表2 開腹組血氣比較

3 討論

CO2是腹腔鏡最常用的氣腹氣體，被廣大的專家學者認定為最適合腹腔鏡手術的氣腹氣體，其溶解度高、使用安全并且能夠被機體所代謝，但是CO2被機體吸收同樣存在PCO2的升高導致的一系列副作用［5］。CO2在體內蓄積會導致血液酸性增強、pH值的下降，積累過多會造成高碳酸血癥甚至酸中毒，業內廣泛認為CO2氣腹會造成呼吸性酸中毒，但是本試驗未見相關癥狀。晉云［6］等人的試驗表明，對于心肺功能正常的患畜來說，腹內的CO2吸收后不會引起體內CO2穩態的的急劇變化，僅為一過性的高碳酸血癥；而對于心肺功能不全的患者，大量的氣體會導致機體持續的高碳酸血癥和酸中毒癥狀。因此在心肺功能不全的患畜應用氣腹應當注意。CO2氣腹同樣會導致CO2在血液中不斷蓄積，產生“CO2麻醉效應”［7］，其對麻醉狀態和術后恢復及意識的影響還未可知。在本試驗結果中可見腹腔鏡術中的PCO2明顯高于術前，到術后又產生極顯著的降低，可見機體吸收了部分CO2導致血液中PCO2升高，在術中CO2氣腹對血氣的影響達到頂峰，待術后排凈腹腔內CO2，后可依靠自身代謝排出血中過多的CO2。同時氣腹的建立造成壓力，膈向前移，胸腔體積減小，肺的呼吸能力減弱，其血氧會降低［8］，但在數據中未見氧分壓的明顯降低，主要由于試驗采用吸入麻醉，全程進行通氧的機械性呼吸，血氧值也一直保持在不錯的水平。本試驗采取的是吸入麻醉，在陳壽根［9］的試驗中表明，吸氧在防止低氧血癥和促進體內排出CO2具有重要作用，可見吸入麻醉在防止低氧血癥及CO2潴留方面具有很大優勢，這一點在本試驗中也有很好的體現，其麻醉及鎮痛效果也較為理想。腹腔鏡手術采取的各種麻醉方法中，耿志宇［10］的試驗證實，與常規靜吸復合麻醉下行腹腔鏡手術比較，異丙酚瑞芬太尼靶控靜脈麻醉誘導更加平穩，蘇醒質量上更優良；但本試驗采取的吸入麻醉中，在減少呼吸系統抑制和CO2氣腹的副作用方面有較大優勢；黃江淑［11］認為腹腔鏡手術最適宜使用硬膜外麻醉，但貓的硬膜外麻醉難度較大，還未見相關報道；綜合看來，吸入麻醉應用與貓的腹腔鏡手術比較適宜。

CO2氣腹對血氣的影響一直是學者們對腹腔鏡手術中最為關注的問題之一，引起很多專家在應對術中PCO2的巨大變化上采取相應措施：國內外研究顯示，應用5%碳酸氫鈉在麻醉誘導前靜點，使機體處于偏堿狀態，在術中充入氣腹后血中pH值可保持在正常水平，PCO2也能夠保持在較低水平［12］；同時在應對CO2氣腹造成的副作用時，手術操作及方法上同樣需要注意，首先應該盡量減少手術操作時間，這也就減少了機體吸收CO2的時間；其次，不同動物應用不同氣腹壓，盡量減少可能被吸收的CO2，在通氣腹時也要先慢后快地通入氣體，術中及時調節氣腹壓力及其流速；再者，術中操作輕柔，盡量減少不必要的操作，同時止血徹底迅速；最后手術完成后，及時排凈腹腔內的氣腹氣體。在試驗過程中我們發現，術后的持續通氧不但能促進患畜快速蘇醒，也能更好地促進血中的CO2排出，減少CO2氣腹產生的副作用。

4 結論

腹腔鏡進行動物的腹腔手術有較明顯的優勢，不但能夠很大程度上解決了術后感染問題，而且術中操作也更為便捷，本試驗證實了在吸入麻醉條件下，不會造成動脈血氣的明顯變化，術后的恢復也能達到不錯的水平，腹腔鏡進行貓的子宮卵巢摘除術具有很強的可行性，有望在將來的獸醫臨床中廣泛應用。

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