經皮椎體成形術和椎體后凸成形術治療脊柱惡性腫瘤的臨床療效

朱智奇 高國勇 侯 明 謝小青 李 朋 王德桂

經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)是1種經皮椎體內注射骨水泥增強椎體強度和穩定性、有效緩解疼痛和部分恢復椎體高度的微創脊柱外科手術經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是經皮椎體成形術的改良與發展，采用經皮穿刺椎體內可膨脹性擴骨球囊(KyphXTM，Inflatable Bone Tamp)擴張的方法使椎體復位。我院于2010年1月1日至2012年12月31日期間收治脊柱惡性腫瘤患者75例，隨機應用PVP和PKP治療，對兩組的治療情況進行比較分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院骨科2010年1月1日至2012年12月31日期間收治的脊柱惡性腫瘤患者75例，共治療96節椎體。其中男性42例，女性33例。PVP組48例，椎體61節;PKP組27例，椎體35節。兩組患者年齡、性別和腫瘤來源方面比較無統計學差異，見表1。病例均符合納入標準和排除標準。入選標準:患者有明顯的腰背部疼痛癥狀，術前經X攝線和MRI檢查，發現椎體溶骨性腫瘤樣改變;排除標準:患者出血體質、凝血機制障礙、心肺功能不全或下肢明顯感覺、肌力障礙需進行減壓手術。

表1 2組一般資料情況比較(例)

1.2 方法

椎體成形術患者俯臥位行局部麻醉，在數字DSA機電視透視定位下，應用11G穿刺針從椎弓根穿刺至椎體前中1/3，針尖位于椎體前緣后5 mm處，經過正側位透視準確定位后，注射非離子型對比劑3.0～5.0 ml進行椎體靜脈造影，觀察對比劑是否進入椎管內靜脈或下腔靜脈，根據對比劑注入情況調整針尖位置，以避免術中聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA簡稱骨水泥)過早進入靜脈系統。采用Depuy公司V-max椎體成形系統和骨水泥，漸進性進行骨水泥灌注，先注射1 ml骨水泥，觀察1 min后，在骨水泥無滲漏情況下繼續注射骨水泥達2～6 ml。

椎體后凸成形術患者取俯臥位，局部麻醉后，在C臂X攝線透視機下對穿刺位置進行定位。穿刺定位成功后，取出針芯，先行環鉆抽吸壞死瘤樣組織，放入實體鉆頭于椎體前1/4處擴椎，然后放入針芯，建立球囊導管通道，將球囊放入椎體最塌陷處，緩慢注入造影劑，擴張球囊，壓力＜689.51 kPa，調配骨水泥，用專用推桿低壓注射，根據病變部位及范圍確定注射量，一般胸椎3.0 ml，腰椎1.5～4.5 ml，3～5 min 注射完畢。

術中、術后嚴密觀察生命體征，發現下肢感覺和運動異常，或出現骨水泥向硬膜外、椎間孔滲漏，立即停止注射，術后臥床至少6 h，常規抗感染治療，3～6天后出院。

1.3 觀察指標

疼痛強度視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS):患者根據自我疼痛感覺在評分紙上0～10 cm橫線上劃記號，0 cm段表示0分值，無疼痛;10 cm段表示10分值，疼痛強度最大。

Oswestry功能障礙指數(ODI)包括10個內容:疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐立、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面，每個問題6個選項，最高得分為5分，第一個選項0分，最后一個選項5分。實際得分/50×100%為ODI得分，1表示日常活動完全不能自理，0表示無日常活動功能障礙。本次研究折算成百分數計算。

術后行CT檢查觀察骨水泥外溢情況，評估病變椎體部位骨水泥填充和外漏情況，檢查術后有無感染、脊髓神經功能損傷、肺栓塞、術后腰腿部疼痛等并發癥發生。

1.4 統計學處理

應用SPSS統計軟件對數據進行處理，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 疼痛緩解情況

PVP組和PKP組術前、術后VAS評分比較，有顯著性差異，兩組術后1周、1個月、3個月VAS評分均較術前明顯降低，差異均有統計學意義(P＜0.05);PKP組VAS評分優于PVP組評分，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前術后VAS評分比較(±s)

表2 兩組患者術前術后VAS評分比較(±s)

個月PVP組組別例數 VAS 評分術前 術后1周 術后1個月術后3 48 6.24 ±2.26 4.18 ±2.58 3.45 ±2.45 2.63 ±1.99 PKP組27 5.73 ±2.69 3.54 ±1.50 2.38 ±1.35 1.99 ±1.61

2.2 Oswestry功能障礙指數(ODI)

PVP組和PKP組術前、術后ODI評分比較，有統計學意義(P＜0.05);兩組術后1周、1個月、3個月ODI評分均明顯低于術前，差異存在統計學意義(P＜0.05)。PKP與PVP組間及不同時間段比較也存在統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術前術后ODI評分比較(±s)

表3 兩組患者術前術后ODI評分比較(±s)

個月PVP組組別例數 ODI 評分術前 術后1周 術后1個月術后3 48 69.5 ±8.8 28.0 ±3.3 28.2 ±3.4 29.8 ±3.6 PKP組27 73.7 ±5.7 27.5 ±3.2 28.1 ±3.4 29.2 ±4.0

2.3 術后并發癥及不良反應

PVP組骨水泥滲漏、椎間隙滲漏發生率分別為39.58%(19/48)、27.08%(13/48)，明顯高于 PKP 組14.81%(4/48)、7.41%(2/27)，差異有統計學意義(P＜0.05)。并發癥主要是腰腿疼痛，PVP組發生率［41.67%(20/48)］明顯高于 PKP 組［18.52%(5/27)］，差異有統計學意義(P＜0.05)，未見其他并發癥，見表4。

表4 兩組術后不良反應和并發癥情況比較(例，%)

3 討論

脊椎由于椎管內血管、神經豐富，成為惡性腫瘤尤其是晚期患者常見的轉移性器官，約有60%～80%的癌癥患者晚期發生脊柱性轉移［1-2］。

PVP是1種新型的經皮椎體注射骨水泥的微創手術，1984年Galibert等首先用于該方法治療椎體血管瘤取得了較好的療效，1998年Grafe在PVP方法基礎上發展了 PKP，許多研究［3-4］表明，PVP、PKP 可以有效減輕脊髓椎體損害后的疼痛，Grafe等前瞻性研究觀察手術患者60例，PKP在減輕疼痛方面效果顯著。本研究顯示，PVP或PKP組術后疼痛均能夠得到很好地緩解，PKP組緩解疼痛效果優于PVP組，也有研究認為PKP與PVP組臨床止疼效果相同。手術后3個月Oswestry功能障礙指數評分比術前明顯提高，PKP和PVP組之間未見明顯區別。PKP與PVP治療機制類型，但未完全明確［5］。可能是通過骨水泥填充病變椎體，起到穩固椎體，避免進一步損傷壓迫椎體、脊髓神經，從而有效減輕疼痛;骨水泥聚合過程中，由于PMMA單體的細胞毒性在聚合是釋放出熱量，通過一系列的化學反應作用于腫瘤組織，促使腫瘤組織變性、壞死，起到局部抗腫瘤效果［6］。但焦昌明等［7］認為 PVP止痛效果明顯，但并不能治療轉移性脊椎腫瘤，不能阻止腫瘤細胞的擴散和骨質破壞。

有研究認為椎體腫瘤按照椎體質地分為成骨性腫瘤和溶骨性腫瘤，PVP、PKP治療溶骨性腫瘤減輕疼痛的效果比較好，但由于溶骨性腫瘤血管豐富，椎體后壁損害嚴重，導致骨水泥滲漏的機會增高［8］。本研究顯示，PVP組骨水泥滲漏占有較高的比例［39.58%(19/48)］，而PKP組骨水泥滲漏發生率較低［14.81%(4/48)］，這可能是因為PKP組在注入骨水泥之前，鉆頭擴鉆形成空腔，能注入更加黏稠的骨水泥，并降低骨水泥的推注壓力，使得骨水泥滲漏發生率較低。但有學者認為PKP的機械擴鉆空腔直徑的增加和手術過程的復雜化，導致PKP手術并發癥發生率會較高。本次研究中未發現脊髓神經功能損傷、肺栓塞等嚴重并發癥，可能與研究樣本量小有關。引起腰腿疼痛比例PKP明顯低于PVP組，可能是與PKP止痛機理有關。

總之，PVP和PKP是1種創傷小、手術安全高的微創手術。

［1］陳 威，王 冰，呂國華，等.經皮椎體成形術治療椎體轉移腫瘤的療效觀察分析〔J〕.中國骨腫瘤骨病，2010，9(5):398.

［2］張景山，柯文坤，胡靜君，等.椎體成形結合放射性粒子植入治療脊柱轉移瘤的臨床觀察〔J〕.實用癌癥雜志，2012，27(6):651.

［3］楊惠林.科學認識椎體成形術與椎體后凸成形術的臨床價值〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2010，20(6):441.

［4］Chen L，Lin J，Zhu X.Improved percutaneous kyphoplasty for diagnosis and treatment of thoracolumbar metastatic spine tumors〔J〕.Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2011，25(11):1298.

［5］王俊芳，程 力，方 煌，等.球囊椎體凸成形術治療腫瘤性椎體壓縮性骨折的療效觀察〔J〕.臨床外科雜志，2011，19(8):560.

［6］王棟琪，賀寶榮，郝定均.經皮椎體后凸成形術治療胸腰椎溶骨陛腫瘤短期療效分析〔J〕.腫瘤研究與臨床，2011，23(12):832.

［7］焦昌明，禹 紅，石 芳，等.經皮椎體成形術聯合唑來磷酸治療椎體轉移性腫瘤〔J〕.生物骨科材料與臨床研究，2012，9(3):60.

［8］廖緒強，趙新建，張奎渤，等.兩種經皮椎體成形術治療椎體腫瘤的比較〔J〕.中山大學學報(醫學科學版)，2011，32(6):807.