陳舊性心肌梗死患者左心功能和竇性心律震蕩現象研究

王文廣 劉淑華 呂春艷

竇性心律震蕩(heart rate turbulence，HRT)是近年來用于預測和評價心肌梗死患者發生不良心臟事件危險程度的心電學指標。通過室性期前收縮(室早)引起竇性節律的先快后慢的生理現象，得出2個定量測量HRT的指標:震蕩初始(turbulence onset，TO)和震蕩斜率(turbulence slope，TS)。本研究旨在探討TO和TS與陳舊性心肌梗死患者心功能之間的關系。

1 對象與方法

1.1 對象和分組 選取2006年5月至2010年5月在我院心內科病區和冠心病監護病區陳舊性心肌梗死(發生心肌梗死＞3月)患者行Holter檢查有室早患者共67例，根據心臟彩超檢查左室射血分數(LVEF)＜45%者為心力衰竭(HF)組[1]，共28例，其中男17例，女 11例，年齡57～69歲;LVEF≥45%者為非心力衰竭(NHF)組，共39例，其中男23例，女16例，年齡55～69歲;無心肌梗死病史Holter檢查有室早患者30例為對照組，其中冠心病21例，高血壓9例，男15例，女15例，年齡57～68歲。排除標準:1周之內急性心肌梗死患者，確診糖尿病患者，心功能Ⅳ級患者，嚴重電解質紊亂患者及肥厚型心肌病患者。

1.2 檢測項目 全部受試者均接受心臟彩超、心功能檢查，測量EF值。24 h長程心電圖(Holter)記錄，分別計算受試者的TO和TS。

1.3 檢測方法 采用康泰公司的動態心電圖儀24 h心電監測，經分析系統自動檢測出符合條件的室早(室早前2個和其后20個均為竇性心律)進行HRT檢測，計算TO和TS值。(1)TO的測量:TO代表室早后竇性心律的加速，用室早后的前2個竇性心律RR間期的均值，減去室早前的前2個竇性心律RR間期的均值，兩者之差再除以后者，所得結果為TO，TO的中性值為0，TO＞0表示室早后初始竇性心律減速;TO＜0表示室早后初始竇性心律加速;TO=0表示HRT現象消失。(2)TS的測量:TS是定量分析室早后是否存在竇性心律減速的參數，首先測定室早后的前20個竇性心律的RR間期值，并以RR間期的序號為橫坐標，以RR值為縱坐標，繪制RR間期值的分布圖，再用任意連續5個竇性心律的RR值作出回歸線，其中正向的最大斜率為TS結果。TS值以每個RR間期的毫秒變化值表示，TS的中性值為2.5 ms/RR間期，當TS＞2.5 ms/RR間期，表示竇性心律存在減速現象;TS＜2.5 ms/RR間期，表示竇性心律不存在減速現象;TS=2.5 ms/RR間期，表示HRT現象消失。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5軟件進行統計分析，計量資料以珋表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 3組間平均年齡、血壓及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 3組HRT比較 與對照組比較，HF組與NHF組的TO值顯著增高，TS值顯著降低(P＜0.01)。HF組與NHF組相比，TO差異無統計學意義(P＞0.05)，TS值顯著降低(P＜0.01)。見表2。

表1 3組平均年齡、血壓及血脂情況比較)

表1 3組平均年齡、血壓及血脂情況比較)

項目 HF組(n=28)NHF組(n=39)對照組(n=30)年齡(歲)64.8±7.4 63.1±7.1 64.9±6.6高血壓(n，%) 10(35.7) 11(28.2) 9(30)LDL-C(mmol/L) 2.46±0.94 2.51±1.07 2.57±0.98 TC(mmol/L) 4.35±1.34 4.54±1.63 4.60±1.41 TG(mmol/L)2.04±0.65 1.94±0.81 2.11±0.78

表2 3組TO及TS均值比較

表2 3組TO及TS均值比較

注:與對照組比較，＊＊P＜0.01;與NHF組比較，△△P＜0.01

組別 TO值(%) TS值(ms/RR)HF組(n=28) 0.21±1.31＊＊ 1.24±0.39＊＊△△NHF組(n=39) 0.12±1.15＊＊ 2.51±0.51＊＊對照組(n=30)－1.52±0.91 4.81±0.84

3 討論

HRT是室早后，竇性心律可出現短期的波動，既有短暫的心率加速，也有短暫的心率減速的過程，是自主神經對單發室早這種微弱刺激出現的快速調節反應，同時反映了竇房結的雙向變時功能。HRT現象的減弱和消失在缺血性心臟病尤其心肌梗死患者中常見，而且提示主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)發生率增加。國外2個大規模的臨床試驗ATRAMI和EMIAT均證實了這一觀點[2-3]。

HRT現象是健康心臟對室早的正常反應，當患者有嚴重的器質性心臟病，心肌存在低灌注、低搏出、心肌擴張、重構、壞死、凋亡、纖維化等情況時，心肌感受器末端變形、受損，交感神經和迷走神經傳入的緊張性沖動超過正常，這種交感神經的激活和迷走神經的抑制可能造成壓力反射的遲鈍，使部分器質性心臟病患者如心肌梗死、HF患者室早后HRT現象減弱或消失[4-5]。

本研究發現心肌梗死患者無論有無HF出現，均有TO值異常;而心肌梗死后HF組TO及TS值均異常;HF組患者TO、TS值較NHF患者偏離正常值高。這也說明低EF值患者TO、TS值異常更明顯，尤其TS值的異常，說明心肌梗死后HF患者主要不良心血管事件發生危險更高。有研究表明TO和TS與心率變異性均有很強的相關性，但只有TS與左室EF有關。本研究也證實了這一點。這也說明HRT不但反映了自主神經功能的變化，也反映了左室功能的變化。通過心功能和HRT結合，可更好地預測患者預后，并對臨床治療有重要的參考價值。

[1]Borow K.An integrated approach to the noninvasive assessment of left ventricular systolic and diastolic performance[M].In:Sutton MSJ，Shaw PO.Textbook of adultand pediatric echocar diography and Doppler.Cambridge:Blackwell Scientific Publications，1989:97-155.

[2]Ghuran A，Reid F，La Rovere MT，etal.Heart rate turbulence-based predictors of fatal and nonfatal cardiac arrest(The Autonomic Tone and Reflexes Aftermyocardial infarction substudy)[J].Am JCardiol，2002，89(2):184-190.

[3]Jeron A，Kaiser T，Straub RH，etal.Association of the hear trate turbulence with classic risk stratification parameters in postmyocardial infarction patients[J].Ann Noninvasive Electrocardiol，2003，8(4):296-301.

[4]Sade E，Aytemir K，Oto A，etal.Assessment of heart rate turbulence in the acute phase of myocardial infarction for long-term prognosis[J].Pacing Clin Electrophysiol，2003，26(2 Pt1):544-550.

[5]王德昭，付貴琴，劉曉華，等.竇性心率震蕩現象對急性心肌梗死預后的影響[J].中國全科醫學，2005，8(14):1103-1104.