沙丁胺醇預吸入對全麻誘導中不同推注速度舒芬太尼引發咳嗽反射的影響

陸丹軍，葉 虹，韓 威，孫 巖

（吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033）

阿片類藥物目前已成為靜脈復合麻醉中不可或缺的鎮痛藥物，其起效快，鎮痛效果好，而且心血管干預小，已廣泛應用于臨床麻醉。舒芬太尼是阿片類藥物中鎮痛效果較好的一種藥物，其鎮痛效果是芬太尼的5－10倍，作用時間為其兩倍，心血管作用更加穩定，組胺釋放作用?。?］，在臨床中應用越來越廣泛。但是在臨床使用中發現靜脈推注阿片類藥物會導致病人發生咳嗽反射。國外有文獻報道［2－5］靜脈推注芬太尼引發咳嗽反射的發生率可達15%－68%，而舒芬太尼作為芬太尼的衍生物同樣會引發相似的并發癥。本研究旨在探討預吸入沙丁胺醇氣霧劑對不同推注速度舒芬太尼引發咳嗽反應的影響，以得到一種平穩的全身麻醉誘導方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ASAI－Ⅱ級成人患者160例，年齡25－62歲，擬全麻下擇期行外科手術，排除標準：近期有上呼吸道感染史，長期吸煙史，哮喘，冠心病，高血壓，服用血管緊張素轉換酶抑制藥物。將其隨機分成Ⅰ－Ⅳ組，Ⅰ、Ⅲ組為實驗組，Ⅱ、Ⅳ組為對照組，每組40例。

1.2 麻醉方法 患者入手術室之后，開放上肢靜脈通道，監測心電圖、脈搏氧飽和度、無創血壓，為了避免術前用藥的影響，誘導前都不使用麻醉前用藥。Ⅰ、Ⅲ組（實驗組）患者預吸入沙丁胺醇一撳200 μg，Ⅱ、Ⅳ組（對照組）則吸入相同容積霧化生理鹽水，10min后各組進行全麻誘導。其中Ⅰ、Ⅱ組設定為快推注組，靜脈推注舒芬太尼0.5μg／kg，推注時間3s。Ⅲ、Ⅳ組設定為慢推注組，靜脈推注舒芬太尼0.5μg／kg，推注時間為30s。2min后4組均順次給予咪達唑侖0.5mg／kg，異丙酚1.5mg／kg，羅庫溴銨1mg／kg，之后行氣管內插管。

1.3 觀察指標 觀察并記錄四組組患者在推注舒芬太尼之后2min內咳嗽發生情況并按照其次數加以分級：［6］無0次，輕度1－2次，中度3－4次，重度＞5次。

2 統計分析

計量資料以±s表示，計數資料比較采用t檢驗。

3 結果

3.1 各組患者在年齡，身高，體重差異無統計學意義，見表1。

3.2 I、Ⅳ組咳嗽的發生率比Ⅱ組低（P＜0.05），Ⅲ組咳嗽的發生率與Ⅱ相比顯著減少（P＜0.01），見表1。

表1 4組患者一般資料（年齡和體重）的比較（±s）

表1 4組患者一般資料（年齡和體重）的比較（±s）

組別 n 性別（男／女） 年齡 （歲） 體重（kg）Ⅰ 40 23／17 40.2±12.1 60.1±11.0Ⅱ 40 21／19 41.1±10.2 61.1±10.5Ⅲ 40 25／15 39.1±11.2 62.2±9.8Ⅳ 40 22／18 41.5±9.8 60.5±10.9

表2 4組患者咳嗽反射發生情況（發生率和程度）的比較

4 討論

舒芬太尼作為一種阿片類鎮痛藥物被大量使用于臨床麻醉，其在靜脈推注過程中引發患者一過性咳嗽反應的情況時有發生。由于在大部分患者其表現為一過性和自限性，因而一直未引起過多關注。但因咳嗽反應可引發病人的顱內壓，眼內壓，胸腹內壓的增高，可使一些特殊患者發生嚴重的并發癥，甚至危及生命。因此在動脈瘤、高血壓、胸腹外傷、眼外傷病人以及反應性氣道疾患患者中要引起足夠重視。如何能降低阿片類藥物引發的咳嗽反應，減少因此引起的心血管反應，使麻醉誘導更為平穩越來到越受到人們的重視。

阿片類藥物引發咳嗽的機理并不十分明了，國內外學者研究之后提出多種解釋：①阿片類藥物注入人體后其有可能抑制了交感神經中樞，使迷走神經功能占優勢，迷走神經可引發氣管平滑肌收縮，從而引發嗆咳［7］。②感受器 有研究指出在人體中與咳嗽發生相關的感受器有三大類，肺部、支氣管c纖維感受器，快速適應性肺部牽張感受器（RARS），，而RARS在咳嗽反射中作用相對較大。注射舒芬太尼之后聯合前u阿片受體就會被激活，這會使突觸前c感覺纖維進一步被激活，激活的結果就是使速激肽得以釋放，速激肽會引發氣道平滑肌收縮，導致氣道上鄰近部位的RARS興奮，引發了病人嗆咳。③目前臨床麻醉中使用的阿片類藥物多為枸櫞酸制劑，人們發現枸櫞酸本身就可使神經源性炎癥反應在病人氣道處產生，這種炎癥反應會使氣管收縮，導致病人發生咳嗽反射［8］。

基于上述可能的機理，人們通過不同的誘導方法和藥物預防阿片類藥物引發咳嗽反應的發生。有報道［9］靜脈預注射麻黃素5mg可降低芬太尼靜脈注射引發的咳嗽發生率，這可能由于麻黃素為腎上腺素類藥物，其可與氣道平滑肌細胞上β2作用引發平滑肌舒張，因而可抑制舒芬太尼引發的咳嗽，這也進一步驗證了氣道平滑肌收縮在阿片類藥物引發咳嗽中的作用。沙丁胺醇與麻黃素同為腎上腺素類藥物，本實驗之所以選用沙丁胺醇氣霧劑吸入方式抑制舒芬太尼引發咳嗽出于以下考慮：沙丁胺醇特異性激動β2受體，對支氣管平滑肌有強大的舒張效應，而其對β1受體、α受體作用較弱，因而其不會有麻黃素引發病人明顯心血管反應的效應，因此在高血壓病人使用無禁忌；同時本研究采用的吸入氣霧劑用藥方式，可保證沙丁胺醇在氣道處有一較高劑量同時，其全身分布很少。本研究使用沙丁胺醇氣霧劑于推注舒芬太尼之前10min吸入的方法干預舒芬太尼引發的咳嗽反應，發現實驗組的咳嗽反應較對照組有明顯下降，同時也觀察沙丁胺醇配以不同推注速度對舒芬太尼引發咳嗽反應的抑制情況，發現沙丁胺醇預吸入聯合靜脈慢推注舒芬太尼則舒芬太尼引發咳嗽反應的發生率最低。說明沙丁胺醇預吸入配合舒芬太尼的慢誘導能有效降低咳嗽反應的發生。局部用藥的沙丁胺醇既充分發揮其舒張氣道平滑肌的作用，抑制了舒芬太尼引發的咳嗽，又盡量減少了其全身作用，因而其使用之后不會引發病人明顯的不適反應，相對容易被病人接受。沙丁胺醇預吸入并配以慢速度推注舒芬太尼的方式，咳嗽發生率進一步下降，可能原因是：慢推注這種方式不致使血液中舒芬太尼濃度上升過快，因而降低了其對肺部感受器刺激的程度，因為肺部各種引發咳嗽的感受器要想發生作用，必須達到一定的刺激程度，而這種刺激程度明顯受藥物濃度的影響［10］，因而降低推注速度也可降低咳嗽的發生率。

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［6］Yu H，Yang XY，Zhang X，et al.The effect of dilution and prolonged injection time on fentany－l induced coughing1J2［J］.Anesthesia，2007，62：919.

［7］Reitan JA，Stengert KB，Wymore ML，Martucci RW.Central vagal control of fentanyl－induced bradycardia during halothane anesthesia［J］.Anesth Analg，1978，57：31.

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［10］Yu H，Yang XY，Zhang X，et al.The effect of dilution and prolonged injection time on fentanyl－induced coughing［J］.Anesthesia，2007，62：919.