不同劑量瑞芬太尼對全麻誘導期氣管插管血流動力學的影響

李仔男，孫 巖，劉 巖

（吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130021）

氣管插管是全身麻醉中對病人刺激較強的臨床操作之一，在全麻誘導置入喉鏡及氣管插管過程中引起顯著的兒茶酚胺釋放反應[1]，對病人心血管系統、呼吸系統、中樞神經及心理產生嚴重的影響，甚至造成嚴重的后果，如何有效的控制應激反應，保證手術順利進行和病人的安全是麻醉的重要課題。靜脈麻醉藥異丙酚和阿片類藥物的聯合應用，可為氣管插管創造良好的條件，但目前尚無公認的最佳瑞芬太尼的劑量。本實驗觀察復合異丙酚下不同劑量瑞芬太尼對全麻誘導期氣管插管時血流動力學的影響，評價對比瑞芬太尼與芬太尼全麻誘導期氣管插管的優越性，探索瑞芬太尼全麻誘導期使誘導平穩，對血流動力學影響小的的較佳劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASA（American society of Anesthesiologists美國麻醉醫師協會）Ⅰ－Ⅱ級全身麻醉下行擇期手術者60例，所有入選患者術前均無對阿片類藥物高敏反應病史，術前無精神、神經疾病史，無未經控制的高血壓，未長期服用阿片或安定類藥物，排除身體特征顯示插管困難和有插管失敗經歷。隨機分為4組，每組15例，4組患者性別、年齡、體重差別均無顯著性意義（P＞0.05）。

1.2 方法 患者入室后常規監測無創血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，記錄基礎值。同時開放上肢靜脈通路，輸入10－15ml／kg生理鹽水。術前用鹽酸戊乙奎醚（長托寧）1.0mg靜注。誘導步驟：1）對照組F（芬太尼）組：靜注咪達唑侖0.03mg／kg＋異丙酚1.5mg／kg＋芬太尼2.5μg／kg＋維庫溴銨0.1 mg／kg，3min后氣管插管，2）R（瑞芬太尼）組：誘導先靜注咪達唑侖0.03mg／kg，異丙酚1.5mg／kg，維庫溴銨0.1mg／kg，待患者意識消失后，再分別靜注瑞芬太尼1μg／kg（R組1），1.5μg／kg（R組2），2 μg／kg（R組3）（輸入時間大于30秒），同時輔助呼吸，60秒后下喉鏡，行氣管插管。如一次插管不成功就排除。進行機械通氣，期間不予任何刺激。若有低血壓（SBP＜80mmHg，且超過60s），予靜注麻黃堿5－10mg或多巴胺2mg；心動過緩（HR＜55次／min.且超過60s），靜注阿托品0.25mg。觀察結束后，用異丙酚和瑞芬太尼維持麻醉。

1.3 觀察指標 監測患者入手術室后（TO）、誘導時（T1）、插管前即刻（T2）、插管后1min（T3）、2min（T4）、3min（T5）、5min（T6）的 HR、SBP、DBP、MAP。記錄插管條件評分及不良反應。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件，計數資料用χ2檢驗，計量資料用均數加／減標準差表示，組間資料分析采用t檢驗，對組內資料分析通過單因素方差分析法，方差齊時采用LSD法檢驗，以P＜0.05為有統計學意義，P＜0.01為有顯著差異。

2 結果

如表1，各組病人在年齡、體重、性別方面無顯著性差異（P＞0.05）。本研究60例患者中，無肌肉僵直或通氣障礙病例發生。對四組插管時插管條件的評估如下（見表2、圖1）：F組14例評分≤2分，滿意率為93%，R1組13例≤2分，滿意率為87%，R2組14例≤2分，滿意率為93%，R3組14例評分≤2分，滿意率為93%，四組滿意率差異無統計學意義（P＞0.05），R1組1例行2次插管插管成功，其余3組均插管成功率為100%。本實驗以不同劑量瑞芬太尼復合異丙酚誘導，4組各項觀察指標于誘導后均有不同程度的下降，與誘導前基礎值和誘導時相比差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），從導管插入時起血壓開始升高，但仍低于基礎值，相比差異有統計學意義（P＜0.05），提示即用瑞芬太尼或芬太尼復合丙泊酚誘導均可引起血壓和心率的下降，都有抑制心血管應激反應的作用。（見圖2、3）。R1組SBP、MAP值在插管后1min、2min時均有較大的升高，與其余3組組間相比差異有統計學意義（P＜0.05），提示瑞芬太尼1μg／kg單次靜脈注射誘導不能很好的抑制插管后心血管應激反應，見表3。R2和R3組從插管插入即刻起，血壓開始回升，仍低于麻醉前水平，而R2組血壓回升平穩，T3、T4、T5、T6比較差異無統計學意義。提示瑞芬太尼1.5μg／kg和2.0μg／kg劑量單次靜脈注射誘導均可以很好的抑制插管后心血管應激反應，但應注意瑞芬太尼2.0μg／kg誘導時出現誘導后低血壓2例，雖然與R1、R2對比無統計學意義，但持續1分鐘以上，需給予麻黃素或多巴胺對癥處理，故提示瑞芬太尼1.5μg／kg劑量誘導可以很好的抑制插管后心血管應激反應，對插管后血液動力學影響小，可維持在相對平穩水平。

不良反應在R1和R2組各有1名，在R3組中出現2名，發生率分別為6%，6%，13% ，無顯著性差異（P＞0.05），癥狀為誘導后低血壓 MAP＜55 mmHg，只有R3組2例患者經對癥處理，其余未處理自行好轉。

表1 病人情況（±s或數量）

表1 病人情況（±s或數量）

基本資料 F組 R1組 R2組 R 3組性別（m／f） 8／7 7／8 5／10 7／8年齡（y） 43.3±12.5 43.7±10.0 45±16.1 48.7±12.9體重（kg）66.5±10.9 65.7±10.4 60.2±6.6 61.9±17.2

表2 各組插管條件評分

3 討論

圖1 各組插管條件評分

應激是指機體在受到內外環境因素及社會、心理因素刺激時所出現的全身性非特異性適應反應。如軀體創傷、感情創傷或感染等不良刺激引起的反應[2]。麻醉誘導期放置喉鏡和氣管插管可使血流動力學劇烈波動，此反應以置入喉鏡后30－45s時最為強烈，持續約3－5min，表現為血壓升高，心率增快，對合并患有高血壓、冠心病的病人尤為不利，有誘發心腦血管意外的危險。本實驗研究氣管插管后1－5min的血流動力學變化，選用舒張壓、收縮壓、平均動脈壓、心率作為觀察的指標，很好的反應機體的應激時血流動力學的變化。

圖2 4組各時刻HR數值比較

圖3 4組各時刻MAP數值比較

表3 4組病人麻醉誘導期間HR、SBP、DBP、MAP的變化（n＝15，士s）

表3 4組病人麻醉誘導期間HR、SBP、DBP、MAP的變化（n＝15，士s）

組內比較：與入室和誘導時數值比較，△（P＜0.05）▲（P＜0.01），與插管即刻數值比較□（P＜0.05）；組間比較：與F組數值比較，▽（P＜0.05），▼（P＜0.05），與R1組比較，◇（P＜0.05）◆（P＜0.01）。

102.9±7.7 103.9±7.1 105.1±6.6 109.7±3.1（mmHg） R1 134.0±15.4 117.9±7.6 100.4±7.5▲ 110.2±7.7△▽□ 111.0±6.3△▼□ 10.4±7.2△□ 109.9±6.8△□R2 133.7±17.5 116.5±9.5 98.0±9.9▲ 102.9±8.5▲◇ 104.7±8.7▲◇ 107.1±9.9▲□ 108.4±6.3▲□R3 136.4±16.8 119.2±16.8 96.5±12.8▲ 97.4±18.2▲◇ 98.4±15.0▲◆ 106.1±10.7▲ 108.7±9.1 DBP F 73.9±9.2 66.8±8.1 58.7±3.9▲ 60.1±5.3▲ 59.5±3.9▲ 61.5±4.8▲ 63.3±5.2（mmHg） R1 78.3±13.1 70.7±8.9 59.1±5.5▲ 63.6±2.9▲ 64.7±3.3▲▼□ 64.0±4.9▲ 64.5±6.6▲R2 75.7±10.6 66.8±7.5 56.5±5.4▲ 60.3±4.3▲ 61.5±5.3▲ 62.8±6.9□ 62.1±6.6□R3 81.5±8.5 69.4±9.0 58.3±7.3▲ 60.7±9.1▲ 60.9±9.8▲ 65.2±10.7 66.3±9.5 HR F 81.9±9.2 77.8±9.3 69.5±9.3▲ 69.9±8.2▲ 71.6±8.4 71.2±6.9▲ 73.1±6.7（次／分） R1 80.7±9.9 74.1±8.5 68.1±10.9▲ 75.2±10.1 74.4±9.9 73.9±10.0 72.8±7.8△R2 77.9±11.7 69.9±9.6 63.3±7.6△ 70.1±7.9 70.6±7.9 71.5±8.7 70.7±7.5 R3 83.7±13.9 78.8±10.8 73.1±9.6▲ 74.7±12.6 76.6±13.1 77.1±10.8 78.3±11.2 MAP F 91.8±8.6 83.2±7.5 72.9±4.3▲ 74.4±5.6▲ 74.3±4.1▲ 76.0±4.8▲ 78.7±4.0▲（mmHg） R1 96.8±12.6 86.4±7.7 72.9±5.7▲ 78.7±3.9▲▽□ 80.1±3.6▲▼□ 79.5±4.8▲□ 79.6±6.3▲□R2 95.0±12.2 83.3±7.4 70.3±5.8▲ 74.5±4.2▲◆ 75.9±4.9▲◆□ 77.6±6.4▲□ 7.5±5.2▲□R3 99.7±9.9 86.0±10.8 71.0±8.2▲ 72.6±11.5▲ 73.4±11.1▲ 78.8±9.9□ 80.4±8.3 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP F 127.5±11.5 115.9±7.1 101.5±6.4▲指標 組別□

本實驗中采用藥物為異丙酚復合瑞芬太尼，即能使患者達到很好的鎮靜狀態，具有一定的麻醉深度，同時因為瑞芬太尼起效迅速，脂溶性高，能快速的作用于中樞，減輕氣管插管時血流動力學的不良反應[3]的誘導劑量為1.5－2.5mg／kg。由于瑞芬太尼和異丙酚合用，可相互增強作用，鎮靜藥劑量需要降低[4]，故本實驗中異丙酚的用藥劑量為1.5mg／kg。本實驗中所有病例入室后均開放靜脈通路，輸注10－15ml／kg的生理鹽水，減小了誘導后血壓心率的下降幅度，除了R3組2例誘導后低血壓持續超過1分鐘，故給予對癥處理后，其余均未給任何藥物處理，插管后血壓逐漸回升。

臨床上麻醉誘導現在常用的配伍藥物為起效快的鎮靜藥、阿片類鎮痛藥、去極化或非去極化肌松藥，故本實驗用咪達唑侖＋異丙酚＋芬太尼／瑞芬太尼＋維庫溴銨。本實驗中芬太尼組和瑞芬太尼組，誘導時藥物靜脈注射的順序不同，是按照咪達唑侖、異丙酚、維庫溴銨、芬太尼、瑞芬太尼2.8min、2.0 min、3min、4min、1min的達峰時間順序給藥，盡可能使各個藥物同時達到峰值濃度，以發揮其抑制氣管插管時心血管反應的最大效應[5]。

瑞芬太尼具有起效時間短、鎮痛作用強、蘇醒迅速等優點，但其也有μ阿片類藥物的典型不良反應，除了常見的呼吸抑制、低血壓和心動過緩等，嗆咳－即誘發咳嗽反射也應引起足夠的重視。可以在給藥后短時間內發作，可導致顱內壓、眼內壓和腹腔內壓力升高[6、7]，應該預防和及時處理。給藥速度、劑量和途徑等因素可能是引起嗆咳不良反應的相關因素[8、9]。經外周靜脈、小量、緩慢給藥可以降低嗆咳的發生率[6、7]，故本實驗靜脈注射瑞芬太尼的速度均大于30秒。術前給予嗎啡[10]、腎上腺皮質激素類藥物、選擇性β2腎上腺素能支氣管擴張藥[11]、靜脈注射利多卡因[12]能有效預防其發生。

本實驗中插管滿意率結果提示：瑞芬太尼1 μg／kg劑量單次靜脈注射誘導可能不能有效的抑制氣管插管時的強烈疼痛刺激，但因為只有此1例患者的評分≥3分，與其它組比較沒有統計學意義，故不能作為理論依據，回顧誘導過程考慮可能與個人體質和對阿片類藥物的敏感程度不同，或者沒有等到各種藥物的作用起效時間達到峰值，就進行了氣管插管操作有關。結合R1組SBP、MAP值在插管后1min、2min時均有較大的升高，與其余3組組間相比差異有統計學意義（P＜0.05），提示1μg／kg劑量的瑞芬太尼不能很好的抑制插管后心血管應激反應。國外一般應用單次注射0.5－1μg／kg的瑞芬太尼繼以每分鐘0.25－0.5μg／kg持續注射復合異丙酚行麻醉誘導，麻醉誘導效果滿意。這提示了因為瑞芬太尼作用時間短的藥效學，起效時間為1 min，維持時間為5－10min，1μg／kg單次靜脈注射誘導不能達到其臨床作用效果，在插管后必須及時應用麻醉維持藥，防止手術開始時作用消失導致鎮痛不足及其他不良反應。但這里我們并不是完全否定了瑞芬太尼1μg／kg單次靜脈注射誘導，從臨床資料來看，對年齡大、體質差的病人麻醉誘導中應用瑞芬太尼1μg／kg聯合依托咪酯、咪達唑侖比較適宜。

本實驗中芬太尼或瑞芬太尼復合異丙酚麻醉誘導取得了一樣良好的插管條件，都能有效的抑制氣管插管引起的強烈刺激。這也說明了用芬太尼作為對照組的明確臨床療效，兩者具有可比性，瑞芬太尼與之相比，同樣有抑制心血管應激的作用。一些報道認為芬太尼2.5μg／kg僅能部分抑制插管反應，但本實驗中15例臨床觀察病例，芬太尼都取得了很好的穩定血流動力學的作用。可能原因是因為誘導按照順序給藥，合理配伍，盡量使每種藥物同時達到峰值，發揮其最大效應。故這也說明了可能藥物劑量是一方面作用因素，但同樣重要的是給藥順序。

隨著劑量增加，瑞芬太尼對血流動力學的抑制作用逐漸增強，R2和R3組從插管插入即刻起，血壓開始回升，仍低于麻醉前水平，而R2組血壓回升平穩，T3、T4、T5、T6比較差異無統計學意義。提示瑞芬太尼1.5μg／kg和2.0μg／kg劑量單次靜脈注射誘導均可以很好的抑制插管后心血管應激反應，但應注意瑞芬太尼2.0μg／kg誘導時可出現誘導后低血壓，持續1分鐘以上，需經對癥處理后方能好轉，間接說明瑞芬太尼2μg／kg用量有些偏大，故提示瑞芬太尼1.5μg／kg劑量誘導可以很好的抑制插管后心血管應激反應，對插管后血液動力學影響小，可維持在相對平穩水平。

綜上，瑞芬太尼或芬太尼復合異丙酚誘導，都有抑制心血管應激反應的作用。

瑞芬太尼1μg／kg單次靜脈注射誘導不能很好的抑制插管后心血管應激反應。與瑞芬太尼2μg／kg劑量相比，1.5μg／kg劑量誘導可以很好的抑制插管后心血管應激反應，對插管后血液動力學影響小，可維持在相對平穩水平。

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