不同劑量右美托咪定復合靶控瑞芬太尼用于成人清醒插管的效果

王東昕，金洪永，姜 新，劉 卓＊

（1.吉林省腫瘤醫院 麻醉科，吉林 長春130012；2.吉林大學中日聯誼醫院；3.吉林大學第一醫院）

臨床上處理困難氣道通常用保留自主呼吸清醒插管，而清醒狀態下行氣管插管可引起交感神經興奮及血流動力學的巨大波動。因此，安全有效的麻醉方法非常重要，既要保留患者的自主呼吸，又要有一定的麻醉深度抑制插管的應激反應。右美托咪定是一種新型、強效、高選擇性腎上腺素α－2受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抗交感興奮作用，且對呼吸系統的抑制作用輕微[1]，是清醒插管的常用藥物輔助藥物。本研究通過觀察不同劑量的右美托咪定復合靶控輸注瑞芬太尼用于清醒插管的效果，探討右美托咪定復合靶控瑞芬太尼用于清醒插管的最佳劑量，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期全麻下手術患者40例，其中男性24例，女性16例。年齡45－60歲，體質量53－78Kg。按照美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ－Ⅱ級，術前均無高血壓、免疫疾病、肝功能障礙、嚴重心肺疾病及甲狀腺功能亢進患者。按照數字隨機方法，分為右美托咪定0.25μg.kg－1.h－1（D1組）、0.5 μg.kg－1.h－1（D2組）、1.0μg.kg－1.h－1（D3組）和對照組（C組）每組10例。

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后開放靜脈通路，面罩吸氧，流量3L／min，常規監測心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）。所有患者入室后均給予1﹪丁卡因行口腔，舌根表面麻醉。D1、D2和D3組右美托咪定用生理鹽水稀釋至4μg／ml后給予1μg.kg－1.h－1復合劑量泵入10min，隨后分別以0.25 μg.kg－1.h－1、0.5μg.kg－1.h－1和1.0μg.kg－1.h－1續持續泵入，同時靶控血漿靶濃度瑞芬太3ng／ml泵入。Ⅱ組給予生理鹽水同時靶控血漿靶濃度瑞芬太尼3ng／ml泵入。待患者意識消失對言語指令無反應后，由操作熟練的麻醉醫師行氣管插管，氣管插管成功后接麻醉機吸氧，給予快速誘導機控呼吸，常規麻醉維持，若麻醉誘導過程中發生血壓高于基礎值的30℅給予烏拉地爾，低于基礎值的30℅給予多巴胺1－2mg；若發生心動過緩，心率﹤50次／分，給予阿托品0.3－0.5mg。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前（T0）、插管前即刻（T1）、插管完成后1min（T2）、插管完成后5min（T3）的SBP、DBP、HR、SpO2；記錄插管過程中有無惡心、嗆咳、躁動等不良反應。

1.4 統計學分析 采用SPSS18.0統計分析軟件進行統計學處理，數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用重復測量方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者性別、年齡、體重比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者各時間點血流動力學變化 與T0組比較，T1時四組SBP、DBP、HR均明顯降低（P＜0.05）；C組T2、T3時SBP、DBP均明顯升高（P＜0.05），HR明顯增快（P＜0.05）；D1、D2和D3組T2、T3時心率加快但不顯著，與T0比較（P＞0.05）與C組比較（P＜0.05）；D3組T1時心率明顯低于D1、D2組（P＜0.05）；D1和C組 T2、T3時SBP、DBP均明顯高于T1且高于D2、D3組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各時間點血流動力學變化（±s，n＝10）

表1 兩組患者各時間點血流動力學變化（±s，n＝10）

＊與T0比較P＜0.05；△與C組比較P＜0.05；﹟與D1、D2組比較P＜0.05；◇與D2、D3組比較P＜0.05

指標 組別 例數 T0 T1 T2 T3 SBP D1 組 10 130.2±11.4 111.3±15.1＊ 142.2±17.8△◇ 138.8±22.6△◇（mmHg） D2 組 10 124.6±9.6 105.2±13.2＊ 132.6±22.5 131.6±20.7 D3 組 10 123.1±10.3 118.8±11.7＊ 128.1±11.7 126.1±11.9 C組 10 130.0±12.8 113.7±9.6＊ 157.6±22.5＊◇ 145.6±20.7＊◇DBP D1 組 10 81.8±13.9 75.2±12.4＊ 93.7±16.4△◇ 89.2±20.3△◇（mmHg） D2 組 10 78.9±15.4 72.0±9.7＊ 88.2±17.6 80.2±23.1 D3 組 10 76.7±13.2 69.1±11.3＊ 80.1±12.2 76.1±11.4 C組 10 76.1±11.6 66.1±10.6＊ 102.2±17.6＊◇ 92.2±23.1＊◇HR D1 組 10 78.9±10.4 66.3±8.4＊ 83.8±16.3△ 86.1±13.4△次／分 D2 組 10 82.6±10.5 70.9±7.5＊ 88.9±15.4△ 85.6±12.4△D3 組 10 80.7±12.3 60.6±6.7＊﹟ 82.6±10.2△ 83.6±9.7△C組 10 81.6±13.2 72.6±8.7＊ 100.9±15.4＊ 96.6±12.4＊

2.3 兩組患者插管的不良反應 D3組心動過緩及呼吸抑制發生率明顯高于D1、D2組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者誘導、插管反應及SpO2變化[例]

3 討論

右旋美托咪定是一種新型的高選擇性、高特異性α－2受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛作用，這種鎮靜狀態是可被語言喚醒的、無呼吸抑制且有遺忘性。在切除腦功能區占位病變的喚醒麻醉中，右旋美托咪定喚醒效果滿意，患者舒適，配合良好，呼吸順暢[2]。有研究表明，右美托咪定對呼吸抑制輕微，主要表現在靜息分鐘通氣量的降低是一種安全、有效的困難氣道插管誘導藥物[3]。可使清醒氣管插管過程中更加舒適。右美托咪定對血流動力學的影響受給藥劑量和給藥時間的影響，大劑量快速輸注可引起血壓升高和心率減慢，而持續輸注持續輸注，血壓和心率可中度下降，緩慢給予負荷量，給藥時間超過10min，可以減弱高血壓反應[4]。因此本實驗選擇給予右美托咪定1μg.kg－1.h－1復合劑量，隨后分別以0.25μg.kg－1.h－1、0.5μg.kg－1.h－1和1.0μg.kg－1.h－1持續泵入。

瑞芬太尼是常用的阿片類藥物，其具有起效迅速，鎮痛作用強，靶控輸注瑞芬太尼能明顯抑制氣管插管的應激反應，因此本實驗通過聯合應用不同劑量右美托咪定復合瑞芬太尼比較，觀察其效果。瑞芬太尼使用劑量參照文獻[5]，本研究結果顯示，所有患者均順利完成氣管插管，插管過程中無低氧血癥發生。四組患者給藥后HR較麻醉前明顯減慢，且D2、D3組更為明顯，可能是右美托咪定降低交感神經緊張，增加迷走神經沖動，從而產生心動過緩。誘導過程中出現心動過緩經對癥處理后恢復正常。D2、D3組患者在氣管插管過程中血流動力學更穩定，而且插管過程中嗆咳、惡心和躁動的發生率減低，說明大劑量右美托咪定可顯著抑制傷害性刺激誘發的應激反應。Kunisawa[6]報道清醒患者行氣管插管，右美托咪定能明顯減少插管反應，不抑制呼吸，能夠維持血流動力學穩定。胡憲文[7]認為由于右美托咪定在鎮靜、鎮痛、抗交感神經作用的同時對呼吸幾乎沒有抑制作用，可用于困難氣道患者的清醒氣管插管，能有效地預防困難氣道處理帶來的血流動力學紊亂，而不增加風險。本研究結果與其一致。本實驗結果顯示D3組血流動力學穩定，但有三例出現呼吸抑制，經過喚醒面罩吸氧可維持血氧90℅以上，提示右美托咪定劑量越大其抑制應激反應效果越顯著，但出現呼吸抑制和心率顯著下降的風險也隨之加大。

綜上所訴，在表面麻醉基礎上，右美托咪定復合靶控瑞芬太尼安全有效地用于清醒插管。0.5μg.kg－1.h－1復合靶控輸注瑞芬太尼能夠提供更好維持血流動力學穩定，減低不良反應的發生率。

[1]王 志，唐顯玲.α－2腎上腺素能受體激動劑右美托咪定在圍術期的應用進展[J].醫學綜述，2010，16（20）：3173.

[2]Ad J，Doyle W，Bekker A.Dex medetomidi ne i n awake craniotomy：a technical note[J].Surgical Neurology，2005，63（2）：114.

[3]徐 血，梁治，董秋月，等.右美托咪定對困難氣道患者經鼻插管應激反應的影響[J]，臨床麻醉學雜志，2011，27（12）：1235.

[4]Nelson LE，Lu J，Guo T，et al.The alpha2－adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep promoting pathway to exert its sedative effects[J].Anesthesiology，2003，98（2）：428.

[5]林 雪，陳 春，馮雪剛等不同靶控濃度瑞芬太尼聯合咪達唑侖用于纖維鏡經鼻清醒氣管插管效果觀察[J].山東醫藥，2013，53（6）：67.

[6]kunisawa T，Nagashima M，Hanada S，et al.Awake intubation under sedation using target－controlled infusion of dexmedetomidine：five case reports[J].J Anesth，2010，24（5）：789.

[7]胡憲文，張 野，孔令鎖，等.不同劑量右美托咪啶抑制氣管插管誘發患者心血管反應效應的比較[J].中華麻醉學雜志，2011，30（11）：1306.