老年脊柱骨折患者圍手術期動態監測D二聚體的臨床意義

柳 揚，范 磊，孫永青，康建國，趙大中

（首都醫科大學教學醫院 北京電力醫院 骨科，北京100073）

老年脊柱骨折患者常伴有各種心腦血管疾病，血管內膜往往粗糙、受損，在創傷、手術及臥床制動后較易出現靜脈血流瘀滯和血液的高凝狀態，因此發生下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的風險較高。D二聚體（D－dimer）是交聯纖維蛋白特異降解產物，其血漿濃度的升高反映了血液的高凝狀態和繼發性纖溶活性的增強。本研究動態觀察35例老年脊柱骨折患者圍術期血漿D二聚體濃度的變化規律，并探討其對于老年脊柱骨折患者預測DVT發生風險和監測凝血功能方面的意義。

1 資料方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月至2012年2月收治的31例65歲以上（包括65歲）脊柱骨折患者，排除標準包括：合并其他部位骨折，合并脊髓或脊髓圓錐損傷，服用抗凝藥物及病理骨折。其中男性18例，女性13例；年齡65－93歲，平均73.6歲；均為跌倒摔傷所致椎體骨折，其中一個節段13例，二個節段12例，三個及三個以上節段6例。將入選研究對象分為手術組和非手術組，手術組10例患者接受經皮椎體成形術（perutaneous vertebroplasty，PVP）治療，5例患者接受后路椎弓根螺釘內固定術；非手術組16例患者接受臥床制動等保守治療。手術時間皆為入院后第三天，兩組患者受傷至入院時間無統計學差異。所有患者均接受低分子肝素皮下注射預防深靜脈血栓形成。

1.2 標本采集和檢測

兩組所對應的采集時間相同（見表1）。D二聚體濃度采用膠體金免疫滲透試驗法測定，通過比色及標準曲線校驗D二聚體正常值為小于0.6mg／L，大于此值為陽性。

1.3 統計學處理

采用SPSS11.0統計軟件分析數據，檢測結果以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義，同時建立組內重復測量方差分析模型；以Graphpad prism 5.0軟件作圖觀察D二聚體變化趨勢。

表1 兩組所對應采集時間

2 結果

表2顯示兩組D二聚體血漿濃度各時相檢測結果。手術組患者E1，E2，E3，E4時相時所測D二聚體陽性率大于非手術組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者E0及E5時相D二聚體陽性率差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組D二聚體水平各時相檢測結果

3 討論

DVT是脊柱骨折常見的并發癥之一，早期研究發現通過靜脈造影所證實的脊柱手術后DVT的發生率為15.5%，但隨著對脊柱術后DVT研究的不斷深入，術后實際 DVT的發生率要遠高于此[1，2]。Ploumis等調查發現脊柱創傷或脊髓損傷后，DVT的發生率高達40%－80%。而致死性的肺動脈栓塞是脊柱術后患者的第三大死因[3]

脊柱椎體骨內由大量松質骨充填，椎體內靜脈叢迂曲，管壁薄弱，易破裂，止血較為困難[4]。老年患者經常伴有各種心腦血管疾病，血管內膜往往粗糙、受損，靜脈壁的負電荷較易暴露，內外源性凝血途徑交易激活并形成血栓[5]。D二聚體是纖溶酶作用于不溶性的交聯纖維蛋白而形成的特異的降解產物，其含量增高可以反映繼發性纖溶活性的增強，可作為體內高凝狀態和纖溶功能亢進的分子標記物。用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性較高（99%），急性DVT時D二聚體大多大于500μg／L，但小于此值也不能完全排除診斷。腫瘤，炎癥，感染時，D二聚體同樣可以升高，因此其診斷特異性較低[6，7]，對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大。

在本研究中，兩組患者創傷時相的D二聚體濃度都有所升高，我們認為這是由老年患者脊柱骨折本身特性所決定，老年人血管壁內彈性纖維含量減少，血管自身攣縮有能力有限，一期止血困難，出血較多。一方面引起凝血因子、血小板的進行性消耗；另一方面引起毛細血管通透性升高，體液丟失，血液進一步濃縮，兩者都會造成血液的高凝狀態。于此同時，老年患者血液黏稠度較高，創傷后臥床制動更加重了靜脈血流的淤滯，且老年人腹壁薄弱，腹腔內壓減少，促使靜脈回流和瓣膜關閉的作用有限，這些因素都會導致下肢靜脈血流緩慢，從而增加血栓形成的風險。血液的高凝狀態和繼發性纖溶的亢進都將會導致血漿中D二聚體含量的增加。

同時，我們觀察到：手術組患者D二聚體水平在術后時相（E1－E4）逐步升高，并在術后第一天達到高峰，以后逐漸回落至正常水平；非手術組患者D二聚體水平在創傷后逐漸回落；兩組患者均無下肢靜脈血栓形成。我們認為，創傷時相時手術組患者血夜已處于高凝狀態，內外源凝血途徑啟動的同時機體的纖溶系統也已被激活，機體的凝血與抗凝，纖溶與抗纖溶處于輸出性的動態變化中，此時若無其他因素干預，凝血功能逐漸恢復正常，血液中D二聚體濃度也將逐漸回落至正常。而對于手術患者，手術、麻醉以及應激刺激，可能會進一步激活機體凝血系統，致使機體的凝血與抗凝，纖溶與抗纖溶輸出性的動態平衡量化升級，血液中D二聚體濃度進一步升高。因此，一方面說明老年脊柱骨折患者術后高凝狀態、繼發性纖溶亢進及D二聚體的升高與手術、應激、創傷密切相關，但同時也說明D二聚體的水平升高不具有特異性，無法明確通過量化的D二聚體水平預測DVT的發生風險。

老年脊柱骨折患者血液高凝狀態和臥床及手術麻醉應激都與下肢DVT的形成密切相關。對圍術期D二聚體的動態監測有助于了解老年脊柱骨折患者術后的凝血功能的變化，并為評估手術后DVT發生風險提供參考，同時為提前干預措施提供合適的切入契機。

[1]Oda T，Fuji T，Kato Y，et al.Deep venous thrombosis after posterior spinal surgery[J].Spine，2000，25：2962.

[2]Ploumis A，Ponnappan RK，Sarbello J，et al.Thromboprophylaxis in Traumatic and Elective Spinal Surgery.Analysis of Questionnaire Response and Current Practice of Spine Trauma Surgeons[J].Spine，2010，35：323.

[3]Geerts WH，Heit JA，Clagnett GP，et al.Prevention of Venous Thromboembolism[J].Chest，2001，119（Suppl1）：132S.

[4]Avraam Ploumis，Ravi K Ponnappan，Jason T Bessey.Thromboprophylaxis in spinal trauma surgery：consensus among spine trauma surgeons[J].Spine，2009，9：530.

[5]邱貴興，戴尅戎.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議[J].中華骨科雜志，2005，25（10）：636.

[6]Ploumis A，Ponnappan RK，Sarbello J.Thromboprophylaxis in traumatic and elective spinal surgery：analysis of questionnaire response and current practice of spine trauma surgeons[J].Spine，2010，35（3）：323.