腫瘤相關性貧血相關因素分析

劉彤華

（天津第五中心醫(yī)院 血液腫瘤科，天津300450）

腫瘤相關性貧血（cancer related anemia，CRA）主要指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過程中以及治療過程中發(fā)生的貧血。腫瘤患者常并發(fā)貧血，貧血是腫瘤的一個獨立預后不良因素，并與腫瘤的復發(fā)密切相關[1，2]。貧血可使組織氧合障礙刺激血管新生因子的高表達，促使腫瘤的發(fā)生發(fā)展、降低化療敏感性、增加化療后輸血幾率、損傷器官的功能、降低生活質量、增加術后死亡率[3]。缺氧還可以篩出突變的p53基因。這種突變使細胞逃避細胞周期，使得基因更加不穩(wěn)定，從而導致腫瘤惡化[4]。幾乎所有類型腫瘤合并貧血都會使生存期縮短，總體來講伴有貧血的腫瘤患者較不伴貧血者死亡相對風險增加了65%[5]。

CRA產生可以由多種因素引起，歸納起來主要包括腫瘤本身因素（如失血、溶血、侵犯骨髓等）、機體的營養(yǎng)吸收障礙以及針對腫瘤治療等三個方面。

1 材料和方法

1.1 病例資料

選取2009年1月～2011年3月在我院各科住院的非血液系統(tǒng)腫瘤患者543人，所有病例均經病理學檢查明確診斷。

1.2 診斷標準

按照世界衛(wèi)生組織（World Health Organiza－tion，WHO）對于貧血的定義標準，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＜110g／L為貧血，根據其嚴重程度將貧血分為5個級別：0度，Hb≥110g／L（無危害）；Ⅰ度，Hb 95－109g／L （輕度）；Ⅱ度，Hb 80－94g／L（中度）；Ⅲ度，Hb 65－79g／L（重度）；Ⅳ度，Hb＜65 g／L（有生命危險）。

有關指標參考值：血清白蛋白：35－55g／L，＜35 g／L為低蛋白血癥；血乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）：135～225U／L；β2－微球蛋白：1.2－2.7mg／L；鐵蛋白：男性30－400ng／ml、女性13－150 ng／ml；血腫瘤標記物甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）：0－20ng／ml；糖基類抗原19－9：0－29U／ml；糖基類抗原125：0－35U／ml；癌胚抗原（carcino－embryonic antigen，CEA）0－4.0ng／ml。

所有非血液系統(tǒng)腫瘤患者的腫瘤診斷參照中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南（腫瘤分冊）》。

1.3 數據收集

對543例患者的病歷資料進行回顧性分析，記錄患者年齡、性別、病種、TNM分期、病理、血紅蛋白、平均血紅蛋白體積（mean corpuscular volume，MCV）、平均血紅蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）、平均血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）、血清白蛋白、血LDH、腫瘤標記物、β2－微球蛋白、腫瘤功能評分（ECOGPS）、放化療情況等。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數據分析均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行處理，推斷兩個總體率或構成比之間有無差異采用卡方檢驗，連續(xù)型變量采用t檢驗。非血液系統(tǒng)腫瘤相關性貧血相關因素采用Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共有543例患者的病歷資料進入數據庫，其中男332例，女211例，年齡25－91歲，平均年齡64.19歲。其中消化道腫瘤184例，肺癌186例，乳腺癌55例，泌尿系統(tǒng)腫瘤61例，婦科腫瘤31例，前列腺癌26例。初診或放化療前或停止放化療2個月或以上患者530人（包括消化道腫瘤184例，肺癌186例，乳腺癌55例，泌尿系統(tǒng)腫瘤48例，婦科腫瘤31例，前列腺癌26例）；同一時間有血常規(guī)、白蛋白檢查者512例次；同一時間有血常規(guī)、LDH檢查者510例次；有完整4個周期化療記錄者96例；病理檢查有分級描述的355例；血常規(guī)1339例次；AFP檢查216例次；糖基類抗原19－9檢查210例次；CEA檢查391例次；糖基類抗原125檢查157例次；鐵蛋白檢查70例次。

2.2 非血液系統(tǒng)腫瘤患者貧血發(fā)生率及分級

排除放化療因素對非血液系統(tǒng)腫瘤患者貧血發(fā)生率的影響，將初診或放化療前或停止放化療2個月或以上530例患者進行統(tǒng)計，其中男性322，女性208，得出貧血發(fā)生率為20.75%，男性貧血患者72例，占22.36%；女性貧血患者38例，占18.27%。消化系統(tǒng)腫瘤貧血發(fā)生率最高（35.33%），然后依次是婦科腫瘤19.35%，肺癌18.28%，前列腺癌7.69%，泌尿系統(tǒng)腫瘤4.17%，乳腺癌1.82%（見表1）。Ⅰ、Ⅱ度貧血發(fā)生率15.47%，Ⅲ、Ⅳ貧血發(fā)生率5.29%，多發(fā)生于消化道腫瘤患者（見表2）。

表1 各病種貧血發(fā)病率[例數（%）]

表2 各病種貧血分級[例數（%）]

2.3 貧血相關因素

在貧血組與無貧血組之間，年齡、血清白蛋白、MCV、MCH、MCHC、病種、病理等因素差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），性別、分期、LDH、化療、ECOGPS評分、β2微球蛋白、腫瘤標記物等因素差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表3、4）。經過逐步Logistic回歸模型分析，病種與血清白蛋白為CRA的相關因素（見表5）。

表3 貧血組與無貧血組各指標均數的比較（±s）

表3 貧血組與無貧血組各指標均數的比較（±s）

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表4 貧血組與無貧血組分類變量統(tǒng)計結果（n）

表5 非血液系統(tǒng)腫瘤貧血相關因素的Logistic回歸分析結果

3 討論

隨著全球老齡化趨勢、人口的增長、與致癌性相關行為活動增加，全球惡性腫瘤發(fā)病率持續(xù)升高，很多學者針對腫瘤的危險及預后因素進行多方面的研究。CRA是腫瘤常見并發(fā)癥。歐洲癌癥貧血調查（EACS）顯示腫瘤病人貧血發(fā)病率為39.3%（Hb＜120g／L）[6]，EPO治療腫瘤相關性貧血中國專家共識（2010—2011版）[7]中提到中國腫瘤相關性貧血調查（CCAS）顯示貧血發(fā)病率為37.3%，與歐洲數據相似。貧血的發(fā)病率均較高。本文得出的貧血發(fā)病率低于文獻報道，考慮與統(tǒng)計病種中沒有包括淋巴瘤及血液系統(tǒng)腫瘤有關。

文獻報道的腫瘤相關性貧血的相關因素不盡相同。EACS中提到腫瘤并發(fā)貧血的發(fā)生率與患者年齡、性別、腫瘤類型、有無骨髓侵犯及是否使用鉑類藥物[8]等多種因素相關。Aoe等[9]研究表明小細胞肺癌和非小細胞肺癌貧血發(fā)生率沒有明顯差異，并認為肺癌患者貧血的發(fā)生與年齡和ECOGPS有關，而與性別、病理類型、臨床分期和LDH水平無關。本文通過Logistic回歸模型分析顯示貧血的相關因素為病種與血清白蛋白水平。

白蛋白在臨床上一直被認為是衡量機體營養(yǎng)和肝功能狀況的營養(yǎng)指標，近年來白蛋白在惡性腫瘤中的作用逐漸得到關注，被認為是惡性腫瘤病程中機體全身性炎癥反應的重要標志[10]，白蛋白在惡性腫瘤全身性炎癥反應中的作用已得到廣泛重視并被納入以炎癥反應為基礎的預后評分系統(tǒng)—格拉斯哥預后評分（the Glasgow rognosticcore，GPS）[11]。本文顯示低蛋白血癥與CRA相關，其機制可能為腫瘤作為一種慢性疾病引發(fā)體內的已知許多炎癥因子等引起紅細胞合成障礙造成貧血，已經證實與CRA的炎癥因子有白介素－1、白介素－6、腫瘤壞死因子－α等[12]，白蛋白可能是參與CRA形成的炎癥因子之一。

本文中貧血組MCV、MCH及MCHC含量均低于無貧血組，表明在貧血組中存在小細胞低色素性貧血的概率較高，小細胞低色素性貧血的常見原因是缺鐵性貧血，故考慮鐵缺乏參與貧血的形成，尤其是存在慢性失血者。

綜上，CRA的發(fā)生率較高，貧血是降低患者的生活質量，影響放化療的重要因素之一，應引起臨床醫(yī)師的重視。

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