臨床路徑系統設計、實現與優化

王晟

福建省立醫院 信息管理中心，福建 福州 350001

0 前言

臨床路徑是針對一組特定診斷或處置，綜合臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養、康復、心理以及醫院管理等多學科醫學知識，依據住院的時間流程，結合治療過程中的效果，對檢查治療的項目、順序和時限進行規定，制定一套標準化治療模式，達到有效利用醫療資源、規范醫療行為、提升醫療質量、控制醫療成本、優化醫療服務流程的目的[1]。

臨床路徑作為優化醫療服務流程、實時控制醫療質量和效率的管理工具，在我國醫院管理領域得到逐步應用。自2009年起，衛生部相繼發布了22個專業331個病種的臨床路徑，在全國初步選定了14個省市共73家醫院作為衛生部臨床路徑管理試點醫院，并確定了各試點醫院開展的試點專業[2]。

1 我院臨床路徑系統的設計

1.1 總體設計思路

我院醫院信息系統（HIS）住院醫生工作站從2005年上線，至今已使用7年，包括醫囑錄入、抗菌藥物管理、電子申請單、傳染病上報等功能，集成了合理用藥、臨床信息系統（RIS）、檢驗信息系統（LIS）、醫學影像存儲與傳輸系統（PACS）、病理系統等，已成為臨床醫生日常工作不可缺少的系統平臺。臨床路徑系統的核心即是標準化、規范化的醫囑，其與醫生工作站無縫集成將極大縮短臨床路徑建設周期,為醫生的日常工作提供最大程度的便利。

1.2 系統架構

臨床路徑的定義、納入、執行和效果評估分析等各項功能的實現和HIS醫生工作站緊密聯系，其模塊耦合與電子醫囑、申請單、電子病歷（MER）等模塊相似，臨床路徑功能的全部實現需依托HIS的住院醫生工作站的主程序支持，其系統模塊間的架構，見圖1。

基于醫生工作站的臨床路徑系統設計保證了數據流的完整性及功能一體化的強大優勢。臨床路徑系統通過與住院醫生工作站和電子醫囑模塊的接口實現，僅需一次性身份驗證及登錄，在系統集成環境中完成路徑納入/退出、執行、跟蹤以及效果評估等各項路徑所需診療行為，并及時將數據和執行結果傳回醫囑系統，從而保證了在不打亂原有HIS工作模式的情況下，同步支持納入路徑的工作業務流程[3]。

圖1 臨床路徑系統架構

臨床路徑系統采用B/S架構和先進的Web瀏覽器技術實現路徑定義、納入及執行等各項臨床路徑功能。

1.3 業務數據流分析

臨床路徑系統與HIS的數據交互是密不可分的。以患者主診斷ICD10編碼作為進入路徑的標準。在HIS中確認入院診斷后，系統將自動進入路徑驗證服務中心，同時，患者標識信息被帶入驗證服務中心。在驗證中心，以患者入院主診斷的ICD10編碼為依據，判斷該病種是否納入臨床路徑管理，同時也對患者是否已經納入臨床路徑管理進行驗證判斷，對于符合納入路徑條件的病種且該患者未納入該路徑進行驗證通過后，患者進入臨床路徑管理狀態。在HIS中，患者狀態管理將顯示該患者已經納入臨床路徑中。如果患者在納入路徑后，由于出現某些特殊情況，如并發癥等而退出路徑，該患者退出路徑的標識狀態也將被送回HIS患者狀態管理中。醫師選擇臨床路徑治療方案包括：患者用藥信息、檢查檢驗信息等，這些數據傳遞給HIS醫囑管理系統，隨后進行路徑執行工作。臨床路徑業務流程，見圖2[4]。

1.4 臨床路徑功能模塊

臨床路徑系統可按路徑的步驟分為路徑的定義、路徑的執行、路徑的跟蹤及路徑的效果評估和變異分析等各項功能。

（1）路徑的定義。路徑定義模塊主要功能：① 適用病種：即定義允許進入路徑的疾病ICD10編碼；② 納入/除外規則：即具體定義適用病種允許納入路徑的具體規則或不能納入路徑的規則；③ 療程定義：即以患者住院時間為橫軸，制定完成各項檢查及治療項目的時間、流程、治療目標等[5]。

圖2 臨床路徑業務流程

（2）路徑執行。路徑執行主要功能：① 患者納入/除外路徑。若患者確診疾病全部符合納入規則，并在除外規則中無一符合，該患者才被納入臨床路徑系統。否則不能進入臨床路徑；② 患者療程的執行。根據療程的定義，醫生可以在治療方案中選擇具體醫囑，在患者出現變異情況時，醫生可下達新醫囑并記錄變異原因，在完成某一階段治療后可根據需要做評估處理，根據評估情況選擇繼續執行路徑或退出路徑；③ 路徑退出。在患者出現嚴重并發癥等不符合納入路徑規則的情況下，醫生可以選擇退出路徑并記錄變異原因[6]。

（3）路徑跟蹤。路徑管理人員可實時查看臨床路徑執行情況、納入退出匯總情況、單個病例路徑執行變異信息等。

（4）路徑監管。臨床路徑系統可以自動統計進入路徑的患者人數、住院天數、住院費用、入組率、完成率、退徑率、變異率等指標，并可得到相應的多個匯總和明細報表，還可根據管理部門的需要生成各種形象、直觀的圖形（直方圖、餅圖、直條圖等）。這些統計數據可以導成Excel表格等，大大方便了科研使用。實現對醫療行為的及時管控，成為路徑評估、路徑改進的有力依據。同時醫院管理者可以及時查看統計數據，及時了解臨床指標，制定醫院工作計劃，做出合理管理決策[7-8]。

2 系統的優化設計

臨床路徑系統從投入使用至今已有2年，根據臨床科室的反饋意見，系統也在不斷的優化中。現列舉部分優化設計：

2.1 臨床名稱的設置

臨床名稱就是若干條醫囑集合的別稱，其作用有：①簡化治療計劃的設置、提高醫囑的可讀性。在制定治療計劃時，有一些醫囑有多種選擇，如膳食醫囑可以是：流質膳食、半流質膳食、低脂膳食等，如將這些選擇都列在醫囑中供醫生選擇，將導致治療計劃中醫囑項目冗長，可讀性差。在臨床名稱中設置“膳食醫囑”，它可以對應流質膳食、半流質膳食、低脂膳食等，在設置治療計劃時只要引用臨床名稱“膳食醫囑”，醫生在使用時點擊“膳食醫囑”就能選擇各種膳食醫囑；② 控制藥品使用。例如設定臨床名稱“社區獲得性肺炎抗菌藥物”，將其與允許使用的抗菌藥物進行對應，那么通常情況下臨床醫生就只能在限定范圍內使用抗菌藥物了。

2.2 變異豁免功能

在新增醫囑時，該功能允許用戶定義一些無需輸入變異原因的醫囑。在臨床路徑中一般情況下，醫生只要增加路徑中未定義的醫囑，都要輸入變異原因，但在實際應用中，一些無關痛癢的醫囑要讓醫生輸入變異原因，會使醫生很反感，如轉床醫囑、開鈣片、開維生素等。該功能由醫務部統一配置，可在一定程度上提升醫生的工作效率，減少抵觸情緒。

2.3 變異原因的批量錄入

在臨床路徑剛起步階段，治療計劃的制定必然不夠完善的，因此新增的醫囑就較多，即變異的情況比較多。最初的設計是每新增一條醫囑都需要輸入變異原因，這使臨床醫生叫苦連天，抵觸情緒很大。經過優化后，醫生在新增醫囑時可不再輸入變異原因，而是在進入下一療程時，系統自動列出所有新增醫囑，醫生可選擇相同變異原因的若干條醫囑，一次性完成變異原因的錄入。

2.4 診療包

診療包是針對某種疾病的常用醫囑。在進入某一路徑時，患者可能還患有其他疾病但不在該路徑除外條件之內，例如白內障病人老年人，往往還患有高血壓、糖尿病等。我們針對這類情況設計了如高血壓診療包、糖尿病診療包，醫生調用診療包可以快速生成醫囑并自動填寫變異原因，較大程度地方便了醫生。

3 應用效果

（1）臨床路徑患者數量明顯增加。2012年我院啟用臨床路徑62種，進入臨床路徑患者共計9238人，入組率47.23%，相對2011年啟用臨床路徑32種，入徑患者2339人，入組率23.65%，有較大的提高。

（2）規范診療行為，實時質量監控。通過設計統一的臨床路徑表單、固定的醫囑流程預設及醫囑執行情況的實時監控，對一些不符合醫療原則的診療行為及時提醒、及時更正，從而使臨床診療行為規范性及患者醫療安全得到有效保障[9]。

（3）降低患者費用，提升醫院效益。臨床路徑的實施，除了規范診療行為外，在降低平均住院日、降低患者醫療費用及提高醫院管理效能、提升醫院效益等方面亦取得一定效果[10]。以我院老年性白內障臨床路徑為例，進入路徑患者平均住院日從6.32 d下降到5.14 d，平均費用由9125.7元下降到8813.1元，下降了312.6元，而科室的收入不減反升，2012年科室住院的收入比2011年增長300多萬元，增幅15%左右。

我院在臨床路徑的開發與應用方面進行了初步的探索，取得了一定的成效。臨床路徑的建設是一項長期的工作，只有得到院領導的支持、臨床醫生的配合、信息中心對臨床路徑系統的不斷優化，才能取得更大的進展。

[1]鐘艷宇.突破臨床路徑實施瓶頸的"利器"北京大學人民醫院臨床路徑電子化管理調查[J].首都醫藥,2011,(1):35-36.

[2]衛生部下發22個專業112個病種臨床路徑[J].藥品評價,2010,(10):62-63.

[3]劉永.基于臨床路徑的信息系統設計[J].系統研發與設計,2009,4(3):67-69.

[4]胡彬,鄭西川.臨床路徑系統研究與設計[J].中國數字醫學,2010,5(4):12-15.

[5]宋麗,范理宏.臨床路徑智能化建設在我院的實施[J].中國醫院,2010,14(6):49-52.

[6]鄭西川,胡彬,胡燕峰.臨床路徑電子化軟件開發新方法及其應用分析[J].中國數字醫學,2010,5(8):84-86.

[7]董軍,李軍,周亞春,等.臨床路徑信息系統設計與應用[J].中國衛生質量管理,2007,14(2):67-70.

[8]袁駿毅,朱立峰,袁克儉,等.臨床路徑在電子病歷中的設計與實現[J].中國醫療設備,2010,(10):25-26,35.

[9]王偉,秦銀河.計算機化臨床路徑設計初探[J].醫院管理,2005,(12):40-42.

[10]鄧雨珍.臨床路徑的實際應用[J].中國醫院,2009,(6):6.