肺硬化性血管瘤的臨床病理特征及文獻復習

周 睿

（鐘祥市人民醫院病理科，湖北 鐘祥431900）

肺硬化性血管瘤（sclerosing hemangioma，SH）是組織來源未定的少見肺腫瘤，主要成份是間質內的多角形細胞和襯覆在乳頭、腔隙內表面的立方細胞，二者的形態有著明顯的不同，對于該腫瘤的臨床病理學、遺傳特點和診斷與治療目前有多種觀點存在。現將我院2例病例的臨床病理和免疫組化特征結合相關文獻研究進行分析報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

病例1：患者男，29歲。因咳嗽、咯血1月余入院。無胸痛、胸悶、呼吸困難。腹部彩超及心電圖無異常；支纖鏡：雙支氣管未見異常，刷片未找到癌細胞，抗酸染色陰性；X線：右上肺感染，請治療后復查；CT：右上肺異常密度影，性質待定。

病例2：患者男，47歲。因胸痛、胸悶不適20余天入院；無呼吸困難、無咯血及咳痰；X線：右肺占位病變。

1.2 方法

標本來自我院外科手術病例，切除手術樣本常規取材、組織制片及光鏡觀察，應用免疫組化Eli Vision二步法檢測：TTF－1、Vi mentin、、ER、PR、Cg A、Syn、NSE、CEA、EMA、CD31、CD34、AE1／AE3、Bcl－2、p53、Ⅷ、E－Cadherin及Ki－67。試劑盒均為福州邁新生物技術開發有限公司產品。肺硬化性血管瘤的診斷標準參照結合 WHO（2004）肺腫瘤分類，由兩位有經驗校的病理學醫師讀片確診。

2 結 果

2.1 大體觀

病例1：右上葉肺10c m×8.5c m×3c m，靠近肺邊緣處可見直徑3c m腫塊，界不清，切面中間灰白周邊灰暗，質較軟。

病例2：右中上肺21c m×13c m×4c m，腫瘤位于肺實質內灰白界清直徑2c m（圖1）。

2.2 鏡檢

鏡下病變形態多樣，一種腫瘤細胞呈圓形或多角形（圖2），細胞境界不清，大小一致，融合成實性片塊狀，胞質豐富，大部分淡染，小部分呈嗜酸性，核圓形或卵圓形，核分裂象少見，分布區域位于乳頭軸心或血管瘤內皮之下；立方細胞（圖3）核小而一致，胞質嗜酸，分布在在實變區間隙、血管瘤樣區腔隙內、乳頭表面 .組織結構，例1為出血型、乳頭型混合，例2為乳頭型、硬化型和實體型混合。

圖1 肺實質內孤立性腫瘤

圖2 腫瘤實質細胞區密集的多角細胞

2.3 免疫表型

多角形細胞和立方細胞共同表達TTF－1（圖4），EMA、CK僅在立方細胞中表達，NSE、Syn僅有個別細胞散在表達；兩種細胞均不表達CD34、FⅧ因子。

圖3 腫瘤組織呈乳頭狀結構，表面被覆立方細胞

圖4 立方細胞TTF－1呈陽性表達

例1：TTF－1、Vi mentin、CR、Bcl－2、p53、AE1／AE3、EMA（＋）；PCNA、Syn少許（＋）CEA、CD31、CD34、、Ⅷ、ER、Cg A及Ki－67（－）。

例2：TTF－1、Vi mentin、Bcl－2、p53、AE1／AE3、EMA（＋）；PCNA、NSE、Syn少許（＋）CEA、CD31、CD34、Ⅷ、Cg A及Ki－67（－）。

2.4 病理診斷

肺硬化性血管瘤。

3 討 論

肺硬化性血管瘤少見，由于本病缺乏特異的臨床表現及影像學特征，臨床上術前極易誤診。提高對本病的認識對于鑒別肺部腫瘤具有相當重要的意義。

3.1 臨床特征分析

SH多見于中老年患者，主要是＞40歲的女性，任何肺葉及肺段都可發生。在我院報道的2例均為男性，由于病例局限，體現不出性別差異，部位位于右上肺和文獻較符合。本病缺乏特異臨床表現，如果腫瘤不累及支氣管和血管，大多沒有癥狀；本次報道的第1例癥狀為咳嗽、咯血月余，第2例為胸痛、胸悶不適20余天，術后結合大體取材分析，第1例腫瘤位于肺葉邊緣累及細支氣管及血管，第2例腫瘤位于肺葉靠近主支氣管，屬于肺葉中心，術前癥狀和腫瘤部位有關。X線缺乏特異性，纖支鏡檢查可以作為排除肺癌的一種方法；CT引導下穿刺和經皮肺穿活檢理論上可以提高陽性率，但實際工作中受樣本大小和特異性的局限，效果并不理想。術前對本病都是考慮性診斷，術中快速冰凍檢查有利于術式的選擇及手術切除范圍。

3.2 組織病理學分析

SH大體是一個肺實質內界限清楚的實性腫塊，有包膜，出血區呈暗紅色。鏡檢腫瘤呈實體或乳頭狀、硬化性結構、血管瘤樣改變，細胞為小圓多角形和立方形；Iyoda等［1］報道SH大多數表現為乳頭、硬化、實體和血管瘤樣的兩種以上的混合型。本組2例均為混合型。關于SH的組織起源尚不明確，有血管來源［2］、間皮來源［3］和神經內分泌來源，現在大多數認為其起源為原始未分化的呼吸道上皮。

本組2例表面立方細胞均表達CK、EMA、Vi mentin，立方細胞的細胞角蛋白和上皮膜的表達，提示其向上皮分化，波形蛋白的弱表達提示其分化不成熟。小圓多角形細胞2例都強烈表達EMA顯示其向上皮分化的過渡。基于立方細胞與小圓多角細胞免疫表型的相似，組織形態的相似等特點，文獻［4］認為兩種細胞都起源于向上皮分化的干細胞，立方細胞分化較成熟，上皮抗原表達強、Vi mentin表達弱；而小圓多角細胞分化和立方細胞不同步故CK表達弱、Vi mentin表達略強。Niho等［4］運用顯微微切技術對6例SH進行克隆分析，證實兩類細胞都起源于同一細胞克隆系，均為腫瘤成分。也有文獻［5］報道提出小圓多角細胞為腫瘤成分而立方細胞為反應增生的Ⅱ型肺泡上皮。但是大多數的報道傾向于兩類細胞均為腫瘤成份，是Ⅱ型肺泡上皮源性腫瘤，我們TTF－1陽性與文獻觀點相似，Yousem等［6］染表面活性脂蛋白證實多角細胞有Ⅱ型肺泡上皮分化。Satoh等［7］用免疫電鏡證實surfactant apopr otein（PE10）陽性的間質內多角腫瘤細胞在電鏡下有Ⅱ型肺泡上皮細胞分化特點。李維華等研究認為SH是一種良性神經內分泌腫瘤，Rodriguez等［5］研究結果不支持SH是向神經內分泌細胞分化的腫瘤。陳柯等［8］認為電鏡在研究肺硬化性血管瘤本質中的作用有限。對于生物學行為，本組2例p53、PCNA（＋），均見少數立方細胞及多角形細胞陽性，結果表明其生物學行為不確定，周薇等［9］通過免疫組化檢測CD44v6、CD95、p53、Ki－67進行SH的生物學行為分析，提示其可能具有潛在的惡性生物學行為。文獻中報道有瘤組織淋巴結轉移及向周圍間質或支氣管浸潤的現象［10］。因此，盡管SH組織學上表現為良性，但可能有一定的惡性潛能。

3.3 鑒別診斷

SH應與以下疾病鑒別：①類癌。癌細胞中等大小，呈圓形或卵圓形，異型明顯，可見菊形團和小管狀結構，癌細胞表達CK、NSE、Syn、Cg A，不表達TTF－1、Vi m，SH瘤常存在有肺泡結構的裂隙或腔隙，而類癌則無。②炎性假瘤。表現為慢性炎性增生性病變，可見慢性炎性細胞及纖維肉芽組織增生。③乳頭狀腺瘤。由Ⅱ型肺泡細胞增生形成的乳頭狀結構，乳頭軸心為纖維血管間質，腫瘤體積較小，EMA及Vi mentin染色可鑒別SH間質內的腫瘤細胞。

3.4 復發與預后

外科手術治療是目前治療SH唯一有效的方法。手術盡可能保留患者健康的肺組織，利于術后肺功能的恢復。SH經手術切除后預后好，少數可發生轉移或局部復發，經再次手術切除后也有較好的療效，我們2例隨訪半年和1年，未有復發和轉移。

根據我們的2例病例及文獻復習，所謂的“肺硬化性血管瘤”大多認為其為上皮源性腫瘤，生物學行為不確定，血管瘤樣結構只是為腫瘤一種成分，因此筆者認為命名為“多形性肺細胞瘤”更確切，能否歸類肺上皮性腫瘤中間型（偶有轉移）有待進一步研究。

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