乳腺髓細(xì)胞肉瘤1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐 丹

（松滋市人民醫(yī)院病理科，湖北 松滋434200）

李軍川

（長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院病理科，湖北 荊州434000）

髓細(xì)胞肉瘤中最常見(jiàn)類(lèi)型是粒細(xì)胞肉瘤（granulocytic sarco ma，GS），較少見(jiàn)類(lèi)型是原始單核細(xì)胞構(gòu)成的原始單核細(xì)胞肉瘤。粒細(xì)胞肉瘤是一種少見(jiàn)的由原始粒細(xì)胞或不成熟粒細(xì)胞組成的髓細(xì)胞在髓外增生和浸潤(rùn)所形成的實(shí)質(zhì)性惡性腫瘤［1］。因腫瘤呈綠色也稱(chēng)綠色瘤，綠色是因腫瘤內(nèi)含有髓過(guò)氧化物酶引起，暴露于空氣后綠色消失。該腫瘤可累及身體任何部位，常見(jiàn)的部位有淋巴結(jié)、皮膚、胃腸道、骨和軟組織等，還可見(jiàn)于卵巢、宮頸［2］，累及乳腺的少見(jiàn)［3］。

1 病 例

患者女，14歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺包塊1月余。在我院外科行腫塊切除術(shù)。標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)脫水、包埋、切片，HE染色，光鏡觀(guān)察。免疫組化染色采用En Vision二步法，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作。所用抗體MPO、CD43、CD68、LCA及En Vision試劑盒購(gòu)置福建邁新生物有限公司。

病理巨檢：腫塊6c m×5c m×3c m大小，灰紅色，包膜完整，切面呈墨綠色放置一段時(shí)間顏色變淺。質(zhì)地中等（見(jiàn)圖1）。鏡檢：腫瘤細(xì)胞中等大小，形態(tài)單一，彌漫片狀分布，腫瘤細(xì)胞呈片狀，索狀列兵樣排列，腫瘤細(xì)胞間可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞（見(jiàn)圖2）。

圖1 大體標(biāo)本，切面呈綠色

圖2 中倍鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞實(shí)性片狀排列（HE染色）

免疫組化示腫瘤細(xì)胞呈MPO陽(yáng)性（見(jiàn)圖3），CD43陽(yáng)性（見(jiàn)圖4），CD68陽(yáng)性，LCA陽(yáng)性。

圖3 MPO陽(yáng)性（En Vision兩步法）

圖4 CD43陽(yáng)性（En Vision兩步法）

術(shù)后患者在外院做骨髓檢查結(jié)果為：早幼粒比值偏高（占0.04），桿狀核比值減低（占0.10），分葉核比值增高（占0.25），骨髓增生尚活躍，形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。紅系增生尚活躍，形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。見(jiàn)巨核細(xì)胞6個(gè)，血小板多見(jiàn)。血象：白細(xì)胞無(wú)明顯增減，血小板多見(jiàn)，紅細(xì)胞比值、形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。臨床診斷：粒單核細(xì)胞白血病。

病理診斷：乳腺粒細(xì)胞肉瘤。

2 討 論

1811年英國(guó)學(xué)者Bur ns首先觀(guān)察到頭頸外科手術(shù)中切下的腫塊呈現(xiàn)綠色的現(xiàn)象，1853年King采用綠色瘤（chloro ma）一詞來(lái)描述那些呈現(xiàn)綠色的髓外腫塊。由于構(gòu)成該瘤的瘤細(xì)胞除粒細(xì)胞系外，還包括單核細(xì)胞系，二者的前體細(xì)胞均為髓細(xì)胞系，故2008年新版WHO關(guān)于淋巴造血組織腫瘤分類(lèi)提出了髓系肉瘤（myeloid sarco ma，MS）概念：由原始粒細(xì)胞或不成熟粒細(xì)胞形成的腫塊，發(fā)生于髓外部位或骨組織。根據(jù)成熟度不同將其分為3種組織學(xué)亞型：GS（包括母細(xì)胞型、不成熟型和分化型）、單核母細(xì)胞肉瘤和由三系細(xì)胞組成的腫瘤，在3種組織學(xué)亞型中，以GS最常見(jiàn)［4］。

該腫瘤可發(fā)生于各年齡組人群，以成人多見(jiàn)，常見(jiàn)的發(fā)病部位有皮膚、淋巴結(jié)、骨和肌肉等，累及乳腺的較為少見(jiàn)。其發(fā)生部位的不同，可有相應(yīng)的臨床癥狀：累及椎管的可有運(yùn)動(dòng)功能和下肢感覺(jué)障礙；發(fā)生于顱內(nèi)的可有嘔吐、惡心等顱內(nèi)壓增高和其他神經(jīng)功能障礙；累及陰道或子宮者可有陰道出血；發(fā)生于消化道者可有嘔血或便血。除局部癥狀外，患者還可有全身癥狀，如貧血、出血和淋巴結(jié)、肝、脾腫大等［5］。本例在發(fā)生粒單核細(xì)胞白血病同時(shí)，發(fā)生了髓外髓系腫瘤。

MS的病理診斷依賴(lài)于組織形態(tài)學(xué)觀(guān)察和免疫組織化學(xué)檢測(cè)。形態(tài)學(xué)一般表現(xiàn)為：①局部占位性病變，具有肉瘤的一般表現(xiàn)。②組織學(xué)類(lèi)型以GS最為多見(jiàn)，少見(jiàn)類(lèi)型為單核母細(xì)胞肉瘤及由三系細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤。③形態(tài)單一、大小中等一致的瘤細(xì)胞呈彌漫性增生和浸潤(rùn)。免疫組織化學(xué)檢測(cè)是MS確診和組織學(xué)分型的重要手段，其中MPO是粒細(xì)胞肉瘤特異性抗原標(biāo)記；lysozy me可表達(dá)于粒系和單核系細(xì)胞，陽(yáng)性率可達(dá)60%～93%，廣泛表達(dá)髓細(xì)胞分化譜系中［6］。由于人體內(nèi)很多組織都含有溶菌酶，其特異性低于MPO。在MPO及l(fā)ysozy me陰性時(shí)，MPO基因的mRNA是否存在，國(guó)外有學(xué)者建議使用原位雜交方法檢測(cè)，其堿基序列為5′－CGCAGCTGGTCTCGCAGTTGACGC－3′，特別是對(duì) A ML－M0相關(guān)的母細(xì)胞型GS的診斷具有較大的幫助；CD68是單核細(xì)胞的特異性標(biāo)記；而CD68可表達(dá)于粒系和單核細(xì)胞系中，它在MS的陽(yáng)性率為72%～93%；CD34是造血干細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞的標(biāo)記，在母細(xì)胞型GS中陽(yáng)性率為60%［7－8］，其他輔助診斷的指標(biāo)有CD117、CD34、CD13等。同時(shí)應(yīng)檢查患者外周血及骨髓。但對(duì)于非白血病性GS，形態(tài)學(xué)與免疫表型結(jié)果的綜合分析要特別重視，應(yīng)結(jié)合臨床病史和免疫表型特點(diǎn)，仔細(xì)識(shí)別觀(guān)察細(xì)胞形態(tài)和髓細(xì)胞的分化才能得到正確的診斷。本例MS患者腫瘤細(xì)胞呈MPO陽(yáng)性、CD43陽(yáng)性、CD68陽(yáng)性。其臨床及免疫表型均較典型［9］。

髓系肉瘤需與各種小細(xì)胞腫瘤相鑒別。其中包括胚胎性橫紋肌肉瘤、Ewing肉瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病、Bur kitt淋巴瘤、等。當(dāng)臨床上外周血完全正常，在石蠟包埋的組織切片上75%以上的病例因其組織形態(tài)學(xué)與非霍奇金淋巴瘤極難鑒別，尤其是患者骨髓象和骨髓穿刺活檢未查出有白血病，即非白血病性 MS時(shí)，容易造成誤診，借助免疫組織化學(xué)有助于鑒別診斷［10－11］。

髓系肉瘤的治療目前主要認(rèn)為是局部手術(shù)切除，結(jié)合全身化療和局部放療進(jìn)行骨髓移植有助于預(yù)后改善。MS的預(yù)后依據(jù)其發(fā)病的臨床情況而有所不同：①發(fā)生于MDS或MPD的髓系肉瘤，相當(dāng)于急性變，如不及時(shí)治療則最終會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)锳 ML其預(yù)后較差。②在A(yíng) ML同時(shí)發(fā)生 MS者，與白血病預(yù)后相同。③在A(yíng) ML緩解后出現(xiàn)MS，說(shuō)明患者白血病復(fù)發(fā)，須進(jìn)行全身化療。全身化療是其最佳治療選擇，患者將會(huì)獲得較長(zhǎng)的生存期，并會(huì)延緩 MS白血病的發(fā)生［12］。本例MS患者采用本例術(shù)后給予了DA化療方案（柔紅霉素和阿糖胞苷聯(lián)合），門(mén)診隨訪(fǎng)6月無(wú)異常。

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