大面積皮膚撕脫傷自體皮回植聯合負壓封閉引流治療效果觀察與護理

王躍萍，雷艷娜

（江門市五邑中醫院手足顯微外科，廣東 江門529031）

肢體大面積的皮膚撕脫傷具有較高的發生率，一般來說，創傷最嚴重的情況來自于外傷以及車禍。通常使用的治療措施為通過進行Ⅰ期清創、在換藥之后行Ⅱ期植皮或者行皮瓣轉移修復等相關的手段，但是其缺點為較長的治療周期以及昂貴的治療費用，若處理不當將造成軟組織以及皮膚缺損、壞死、感染以及功能障礙等。我科2010年6月至2012年6月通過撕脫皮膚反取皮回植以及負壓封閉引流技術（vacuu m sealing drainage，VSD））對大面積皮膚撕脫傷病人進行綜合治療，讓損傷面在外形以及功能方面盡可能的恢復以及保留，效果顯著。

1 對象與措施

1.1 對象

2010年6月至2012年6月共收治創傷合并大面積皮膚撕脫傷患者38例，所有患者均進行反取皮回植以及VSD綜合性的治療。其中有25例為男性，13例為女性，平均年齡（40.6±2.8）歲。其中有16例患者為交通事故所致，10例患者為機器絞軋所致，3例患者為爆炸所致，6例為重物砸傷，剩余3例患者為高處墜落而致傷；進行綜合治療的病人中都屬于多發傷，創面分布于頭部、腰骶部、臀部及四肢，撕脫面積均大于20%。選擇1997年至2010年6月前進行常規的清創、換藥以及Ⅱ期植皮手術患者64例作為對照組，平均年齡（35.6±1.8）歲，男∶女為3∶1，撕脫面積均大于20%。兩組患者在病情以及年齡等差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組的所有患者在受傷后6～8h內進行急診手術，把無血運的撕脫皮片做成中厚網狀皮片，然后在創面進行回植，通過VSD材料對植皮創面進行覆蓋封閉；術后通過VSD持續進行中心負壓吸引，前3d負壓吸引量每天在100～250 ml范圍內，3d后引流量逐漸減少，至術后6d大致上沒有引流物的出現。10d后將外層的引流裝置和敷料予以去除，對皮片的愈合狀態進行觀察。比較兩組患者在療效方面的情況，其內容有換藥次數、住院天數、植皮愈合率以及總費用。

1.2.1 負壓封閉引流治療的材料 ①VSD材料的提供者為武漢維斯第醫用科技有限公司，由聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫而構成，內部為多側孔的引流管，這樣創面即時而產生的細小壞死組織就可以順利排出。②三通接頭：連接所有的引流管。③生物透性粘貼薄膜：生產廠商為英國施樂輝公司（S＆N），其薄膜為生物半透性可粘貼，有分子閥功能。④持續吸收中心負壓吸引。

1.2.2 負壓封閉引流治療詳細方案 ①清創：對傷口予以認真檢查，將腔隙中與創面已失活的膿液、組織以及異物進行徹底清除。②對創周的皮膚進行清潔：通過生理鹽水擦凈四周的血污，揭除創周壞死的角質層，然后配合75%的乙醇將殘留角質、皮脂、絡合碘、皮屑等予以清除，這樣在進行粘貼半透膜的時候就會十分方便。③視創面的大小情況對VSD材料進行設計，引流管在出管方向方面應該遵循便于引流管密封的要求。④對負壓源進行連接：按照要求，利用三通管合并全部的引流管為1個出口，馬上將負壓源予以接通，用手掌對VSD材料進行按壓，從而在貼膜前吸走剩余的滲液，生物半透薄膜就會順利粘貼。⑤貼膜：將半透薄膜取出，在健康皮膚上，通過“疊瓦法”在進行粘貼的時候按照逐層逐片的方法進行，黏貼的同時進行按壓，以防止漏氣；為確保密封的效果，應保證半透膜有超過2c m的覆蓋范圍。⑥對負壓源進行調節，使用床頭的中心負壓裝置，將壓力調節達到－40～－60k Pa持續進行吸引。

2 結 果

兩組治療效果見表1。在住院天數、植皮愈合率、換藥次數和總費用等方面，觀察組優于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組治療效果比較

3 護 理

3.1 負壓引流管的護理

手術成功的重點在于確保引流的通暢。定時引流裝置進行排查，視其是否有堵塞或者管道出現扭曲、壓折的情況，同步記錄。吸引裝置的狀態要處于持續吸引下，負壓表現有效為VSD敷料出現明顯的塌陷，創面沒有液體聚集的情況。若VSD敷料出現隆起的情況，提示引流管出現堵塞或者發生壓折；如果伴隨著氣體的“口茲口茲”聲，證明管道銜接處或四周的VSD敷料貼膜出現了漏氣的情況。如果引流管出現堵塞，可通過生理鹽水對管道進行沖洗。若將負壓進行開放以后引流管中仍然能夠竄出液氣泡證明沒有封嚴引流瓶。若部分皮片色澤變為暗紅色，毛細血管充盈反應具有較短的時間，疑為靜脈回流不順暢，要將中心負壓值予以降低。若部分滲出顯著或沒有嚴密封閉，要在第一時間通知醫師來采取措施，在一定情況下可將外層敷料予以更換以后重新進行封閉的工作，要對保留覆蓋移植皮片中網眼的紗布格外注意。術后10d將負壓吸引的裝置予以去除，對皮片的愈合狀況進行檢查。

3.2 引流液的觀察與護理

一般情況下，正常的引流液呈稀薄暗紅色的液體，如果引流液持續表現為鮮紅色，證明創面損傷的血管有出血的癥狀，要立即將負壓予以關閉，及時通知醫生。在對吸引瓶進行更換中，為避免引流管液體向VSD材料中回流，先鉗夾住引流管，并將負壓源關閉，再將吸引瓶進行更換。

3.3 術區護理

對患處狀況進行定期查看，主要觀察患肢末端的外露處，主要有皮膚溫度變化，部分微循環情況，同時動脈血供和靜脈回流的狀況主要體現在患肢疼痛及腫脹的程度變化，其變化的情況同樣可反映患肢是否出現感染；對引流液在質與量方面進行觀察，注意是否出現活動性出血以及創面是否有異味出現，有異味表明出現了感染。同時，因為移植皮片的感覺功能較差，要加強保暖措施，以免出現凍傷的情況。

3.4 并發癥的預防

使用VSD后患者總體感染率得到顯著降低，但患者免疫力降低，對微生物的易感性增強，為防治感染，在護理中應注意：①用VSD在72h內，每4小時對體溫進行監測1次；對白細胞計數進行隔日1次的監測；②每天配合75%的乙醇對四周的皮膚進行消毒，如果出現漏氣或者被污染的情況，立即將薄膜進行更換；床單位應該清潔且干燥。③VSD其創面為負壓狀態，隔離于外界態，所以在進行治療時應輔以抗厭氧菌治療；④避免出現肺部感染的情況，讓患者學會進行深呼吸以及咳嗽。

3.5 營養護理

由于患者創面過大且具有較重的感染，所以具有較大的消耗機體，同時創面引流物中蛋白質比較豐富，所以要加強對患者的營養，合理膳食，應進食富含維生素、高熱量、高蛋白的食物以及果蔬，盡量做到少食多餐，逐步增加患者的體質量以及體力。

3.6 康復護理

待患者度過休克及感染關后，就會進行損傷修復和功能康復治療。因為大面積皮膚撕脫傷具有較大的損傷面，需要長時間治療，所以一定要努力爭取恢復肢體功能。視創面及相關情況進行康復以及鍛煉，輔以理療、體療。通過傷后15～20d創面愈合后，讓患者鍛煉患肢功能，注重自主鍛煉。

4 討 論

一般情況下，大面積皮膚挫傷、撕脫傷，污染嚴重，通常導致皮膚出現壞死以及創面感染等情況。按照之前研究［1］，大面積撕脫傷很多血管完全脫離于筋膜平面，血運喪失，早期將其之間進行縫合是錯誤的，同時也具有危害性。在本組病例中，完全切除再利用撕脫的皮膚，利用處理后有活力的皮片經做成篩狀中厚皮片回植，是切實可行的。

從20世紀90年代中期德國Fleisch mann等［2］首創VSD負壓封閉引流技術以來，對一些軟組織缺損和／或感染［3－4］具有顯著的療效。當前，國內裘華德［5］在普通外科中引進了VSD，療效明顯。我科在進行反植皮后創面引進了VSD，確保Ⅰ期反植皮具有明顯療效；對比以前治療而言，在Ⅰ期的治療中達到愈合，Ⅱ期中縮短了處理時間以及總住院日，并降低了換藥的次數及抗生素用量、材料消耗以及費用，病程有1／3～1／2的縮短；將滲液予以吸收的時候避免出現殘余膿腫與死腔，取得了良好的療效。

在對肢體撕脫創面進行處理中，篩孔狀中厚皮片反取皮原位移植法修復與VSD進行配合，在Ⅰ期將創面予以關閉的時候可順利做全創面引流，將出現感染的可能性予以有效降低，這樣皮片與創面之間就會實現有效貼附，皮片的存活就會大大提高，術前應為急救護理做好準備，術中對局部封閉系統的安置護理進行有效處理，術后在護理局部持續負壓方面進行充分準備，提高手術治愈率主要在于對感染以及血栓形成的防護工作。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等 .實用骨科學［M］.北京：人民軍醫出版社，2005：1096－1102.

［2］Fleisch mann W，Becker U，Bischof M，et al.Vacuum sealing：indication，technique，and results［J］.Eur J Orthop Surg Trau matol，1995，5（1）：37－40.

［3］Attar KH，Imran D，Iyer S.Vacuu m－assistedclosure（VAC）Thera－py in the management of digital pulp defects［J］.Acta Chir Plast，2007，49（3）：75－76.

［4］Senchenkov A，Petty PM，Knoetgen J，et a1.Outcomes of skingraft reconstructions with the use of Vacuu m Assisted Closuref VAC dressing f or irradiated extremity sarcoma defects［J］.World J Surg Oncol，2007，5：138.

［5］裘華德 .負壓封閉引流技術［M］.北京：人民衛生出版社，2003：21－32.