三通針法治療脊髓損傷恢復期截癱患者臨床觀察

閔友江,程立紅,高潔

(1.江西中醫藥大學附屬醫院,南昌 330006;2.南昌市洪都中醫院,南昌 330006)

脊髓損傷常由脊柱骨折、脫位或火器傷引起[1]。本病極大影響著患者生活質量,給家人的工作、生活帶來了沉重負擔。針對脊髓損傷以督脈瘀阻不通為本,腸腑和膀胱功能失調為標的病機特點,課題組近 5年來采用通督脈、通(腸)腑、通調膀胱的三通針法治療脊髓損傷恢復期截癱患者,并與普通針刺治療相比較,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部患者為江西中醫藥大學附屬醫院針灸康復分院住院患者,符合納入標準的脊髓損傷患者 60例,其中男51例,女9例;年齡20～62歲;病程最短8星期,最長4個月。60例脊髓損傷患者按就診順序隨機分為治療組與對照組,每組30例。兩組患者性別、年齡、病程、病位分布、治療前病情ASIA分級比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1、表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療前ASIA分級比較 (n)

1.2 診斷標準

參照中國人民解放軍總后勤部衛生部主編的《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》中“脊柱骨折合并截癱”的診斷依據[2]。①有外傷史;②有脊柱骨折的癥狀和體征;③下肢感覺和運動喪失,大小便失禁;④晚期可有明顯肌萎縮,或有褥瘡發生,高位截癱者有呼吸功能障礙;⑤X線攝片可明確骨折部位和情況;⑥CT及MRI檢查,有助于了解脊髓受損情況。

1.3 納入標準

①符合診斷標準的患者;②年齡在16～65歲之間,男女不限;③病程8星期至4個月(參照《實用康復醫學》中“脊髓損傷分期”的依據[3]);④病位在第1胸髓段及以下平面脊髓損傷伴有下肢運動功能障礙;⑤生命體征穩定,神志清楚,手術者傷口已愈合,語言表達能力正常,查體合作,配合治療及記錄填寫截癱治療評分表;⑥無先天疾患、內分泌疾病、免疫疾病、精神或神經系統疾病,無嚴重心、肝、腎疾病;⑦無血小板減少、血友病、凝血功能障礙。

1.4 排除標準

①顱腦損傷或 MRI顯示腦萎縮者;②合并有肝、腎、造血系統和內分泌系統嚴重原發性疾病,嚴重糖尿病,大量飲酒、濫用藥物及惡性腫瘤患者;③有針灸禁忌證、意識障礙、癡呆、失語失認、重度抑郁、精神分裂癥及其他精神障礙及藥物依賴等影響結果判定者;④未按規定治療或同時接受其他與本試驗研究無關的治療,無法判定療效者;⑤椎體發育畸形、椎體腫瘤、頸椎結核等患者;⑥不愿配合的患者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療

主穴取水溝、后溪、大椎、腰陽關、脊髓損傷平面上下兩個椎體兩側夾脊穴;大腸俞、中脘、天樞、足三里;腎俞、膀胱俞、次髎、石門、中極。配穴取膻中、環跳、風市、伏兔、血海、陽陵泉、三陰交、懸鐘、昆侖、解溪、太沖、太溪、殷門、承扶、委中、承山、涌泉。參照新世紀全國中醫藥院校規劃教材《針灸學》定位及操作方法。分前后兩次治療,前面針刺治療取仰臥位,背面針刺治療取俯臥位,使用 75%乙醇常規消毒,采用長40 mm針灸針,根據穴位所在部位肌肉豐厚程度,刺入0.3～1.2寸,得氣后,提插捻轉加強針感(感覺消失部位的穴位只均勻提插捻轉即可),行平補平瀉手法,留針30 min。

2.1.2 電針治療

督脈上接大椎、腰陽關穴;尾骶及兩側下肢分別各用一對電極接次髎、足三里;痙攣性癱瘓選連續波,弛緩性癱瘓選斷續波,將電針儀時間設定為30 min。

2.1.3 其他輔助治療

營養神經藥物用單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉60 mg＋生理鹽水100 mL,靜脈滴注,每日1次;活血通經藥物用丹紅注射液40 mL＋5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注,每日1次;留置導尿或間歇導尿;翻身拍背;若尿路感染發熱者,需使用抗生素治療。

2.2 對照組

2.2.1 針刺治療

參照2006年蔣位莊等主編《中醫骨病學》中截癱的針灸法取穴[4]治療。痙攣性癱瘓取穴分2組,A組主穴取大椎、命門、腰陽關、膈俞、腰俞、肝俞、腎俞,配穴取承山、昆侖、殷門、委中;B組主穴取懸鐘透三陰交、陽關透曲泉、風市、太沖透涌泉、陽陵泉透陰陵泉,配穴取豐隆、陽交、血海。2組穴位交替使用。弛緩性癱瘓取穴分3組,A組主穴取長強、腰陽關、命門、腎俞,配穴取環跳、委中、昆侖;B組主穴取腰俞、八髎、涌泉,陽陵泉透陰陵泉,配穴取承扶、殷門、承山、跗陽;C組主穴取髀關、關元、風市,懸鐘透三陰交,配穴取光明、上巨虛、足三里、內庭、陽交、太沖。3組穴位交替使用。

2.2.2 其他輔助治療

用藥、方法同治療組。

2.3 療程

每日1次,4星期為1個療程,療程間休息1星期,共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

①損傷平面以下感覺功能,包括輕觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、位置覺、運動覺、兩點辨別覺、圖形覺;②損傷平面以下運動功能,包括屈髖、伸膝、踝背屈、伸趾、踝跖屈;③損傷平面以下的反射,淺反射包括提睪反射、肛門反射、上腹壁反射、中腹壁反射、下腹壁反射,深反射包括膝跳反射、跟腱反射,病理反射包括巴彬斯基征、歐本海姆征、戈登征、查多克征、脊髓防御反射、髕陣攣、踝陣攣;④大便功能;⑤小便功能。

3.2 療效判斷標準

3.2.1 ASIA分級標準

參照國際脊髓學會《脊髓損傷神經學分類國際標準》(第6版,2006)療效評價標準,患者的脊髓損傷程度均采用ASIA分級分為5級。

A級:完全性損傷,S4-S5節段無感覺和運動功能保留。

B級:不完全性損傷,在神經平面以下包括S4-S5節段保留感覺功能,但無運動功能。

C級:不完全性損傷,在神經平面以下保留運動功能,且神經平面以下至少一半關鍵肌肌力＜3級。

D級:不完全性損傷,在神經平面以下保留運動功能,且神經平面以下至少一半關鍵肌肌力≥3級。

E級:正常感覺和運動功能正常。

3.2.2 療效標準

顯效:脊髓神經功能恢復2級以上。

有效:脊髓神經功能恢復1級。

無效:脊髓神經功能無恢復。

3.3 不良反應處理與記錄

為了避免暈針、滯針、血腫、暈血等不良情況的發生,治療前向受試者做好溝通動員工作,并向其告知治療過程中及治療后可能出現的各種情況,消除受試者對針刺產生的畏懼感,并積極配合治療。治療時,避免在過勞、過飽、饑餓、大渴或過度緊張等狀態下進行治療,選擇舒適持久的體位,減少暈針情況的發生,一旦發生暈針,立刻停止治療,并立即采取相應處理措施,保證受試者安全。

試驗期間出現的任何異常不良反應,緊急處理完成后均應立即填寫“不良事件表”,并追蹤隨訪,詳細如實記錄處理過程及結果,直至受試者恢復正常。不良事件表應隨臨床資料觀察表及功能評分表一并保存。

3.4 質量控制

參加本臨床試驗的研究者均具有相關臨床試驗的專業特長,研究人員固定。臨床試驗前進行研究人員培訓,使參與本試驗單位的研究人員熟悉本方案及質量要求,標準統一,操作規范,追蹤觀察,詳實記錄,對受試者耐心做好解釋工作,使其充分理解,同意配合試驗后,方可進行臨床研究。

3.5 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行分析,計數資料采用卡方檢驗,等級資料采用秩和檢驗;計量資料采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.6 治療結果

3.6.1 兩組治療后ASIA分級比較

經2個療程治療后,兩組ASIA分級病例分布經秩和檢驗示差異有統計學意義(P＜0.05),說明三通針法治療恢復期脊髓損傷與普通針刺法相比有差異。詳見表3。

表3 兩組治療后ASIA分級比較 (n)

3.6.2 兩組ASIA分級顯效率比較

兩組顯效率比較差異有統計學意義(P＜0.05),結果表明三通針法治療脊髓損傷顯效率優于普通針法。詳見表4。

表4 兩組ASIA分級顯效率比較 (n)

4 討論

截癱屬中醫學“痿證”、“體惰”、“血瘀痿”范疇。當脊柱受外界暴力損傷督脈,或致督脈虛損,瘀血阻滯,經氣紊亂,運行不暢,氣血失調,敷布陽氣、運行營氣、轉輸陰精等功能失職,臟腑經絡缺乏濡養,使經脈失去“行氣血而營陰陽、濡筋骨、利關節”功能,引起經絡不通,陽氣不達肢體,使皮肉筋脈骨節失于濡養,經氣暗耗,皮肉暗萎,關節不用,故肢體萎軟、麻木、活動障礙;瘀血內留,腑氣不暢,腸腑氣血阻滯,傳導失司,膀胱開合失權,固攝無力,致二便異常,而成痿證。三通針法是根據脊髓損傷以督脈瘀阻不通為本,腸腑和膀胱功能失調為標的病機特點,選取督脈、腸府和膀胱特定穴或與其相關的經穴為取穴特點并施以相應刺激為主的一種針刺方法。

基于截癱發病的病機特點,筆者首選督脈和鄰近于督脈的華佗夾脊穴為主。督脈為陽脈之海,督脈腧穴與本經同氣相應,故采用針刺督脈腧穴及相應有特殊治療作用的腧穴,如水溝為督脈與手足陽明之會;后溪為八脈交會穴之一,通督脈,又為手太陽小腸經之輸穴,調達太陽表里之經氣,故可通督脈、太陽之經氣;大椎位于督脈,手足三陽經交會穴;夾脊穴亦稱華佗夾脊等,具有通理督脈之氣、調節臟腑之功[5];腰陽關屬督脈,為元陰元陽之所會,具有補腎壯腰、疏通督脈之功。諸穴相互作用以活血祛瘀、益精填髓,從而起到通調督脈之效,使督脈敷布陽氣,運行氣血津液精髓恢復,以濡養機體皮肉筋脈骨節。

六腑以通為用,以降為順,其中胃又稱“太倉”、“水谷之官”,主受納與腐熟水谷,以降為和;大腸為“傳導之官”,主傳化糟粕,大腸傳化糟粕是胃之和降功能之延續。腸腑功能失調,胃失和降,傳化失職,則大便不通,根據中醫學“合治內府”和“陽病行陰、陰病行陽”理論,大便功能障礙,病位責六腑之腸腑,大腸俞有理氣降逆、調和腸胃、通經活絡之功,《銅人腧穴針灸圖經》:“治腰痛,腸鳴,腹脹”,大腸俞可調暢氣機,通腑導滯,通經活絡;中脘為胃之募穴,八會穴之腑會,具有降逆理氣、和胃健脾的作用,六腑以降為順,腸腑的通調功能是胃和降功能的延續,故中脘穴可以輔助通調腸腑;天樞為足陽明胃經穴,大腸募穴,能雙向良性調整大腸氣機,具有通便止瀉之功;足三里為足陽明胃經合穴,胃的下合穴,能通調腸腑,對腸胃有雙向良性調整的作用,《四總歌訣》:“肚腹三里留”。諸穴共同調整腸腑功能,降氣通便,促使腸腑恢復其傳導之功。

《素問·靈蘭秘典論》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。”說明膀胱主司尿液的儲存與排泄。《靈樞·經脈》:“膀胱足太陽之脈……其直者……入循膂,絡腎……”說明足太陽膀胱經的走行與足少陰腎經相表里,膀胱與腎共司氣化與水道的通調,腎氣主升,參與尿液的生成并控制其排泄,膀胱主降,推動尿液的排除,二者升降調和,則尿液儲存與排泄正常。三焦具有通行諸氣、運行水液的作用,《素問·靈蘭秘典論》:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”《靈樞·本輸》:“三焦者,中瀆之府也,水道出焉,屬膀胱,是孤之府也。”三焦水道下輸于腎或膀胱,在腎氣的蒸化作用下,清者回收,濁者化尿,在腎與膀胱之氣的推動作用下排出體外。腎俞穴,是腎之背俞穴,屬膀胱經,應腎,是治腎重要腧穴,通調膀胱,通經活絡,具有治療小便功能障礙的作用;膀胱俞可以通調膀胱,促進水道調達,利尿縮尿,疏經通絡,《針灸大成》:“主小便赤黃,遺溺”;次髎具有通調膀胱兼有通督止痛、活血化瘀的作用,《千金方》:“大小便不利,灸八窌百壯”;石門為三焦募穴,具有通暢水道、通調膀胱、利尿縮尿、避孕固精的作用,《千金要方》:“小便閉塞,氣急心堅滿,灸石門百壯”;中極為膀胱募穴,具有通調膀胱、利尿縮尿的作用。各個穴位功能相輔相成,運行三焦水液,協調腎氣,通調膀胱,使膀胱開合有度,從而可以達到治療尿失禁或尿潴留目的。

綜上所述,治療恢復期脊髓損傷采用針刺督脈穴位、華佗夾脊穴,以疏通督脈經氣,促進受損的督脈形態結構和功能得到修復,進而恢復督脈敷布陽氣、運行營氣、轉輸陰精之功能,使氣血津液精髓得以濡養機體皮肉筋脈骨節,重建督脈與臟腑經脈之間的功能聯系,使氣血津液精髓的化生及運行復常,進而充養督脈,促使督脈脈氣充盈,四肢百骸能得陽氣之溫煦,筋脈活動自如,則有利于截癱恢復。此外,針刺各腸腑及膀胱的相應有特殊治療作用的腧穴,以通暢腸腑、通調膀胱,使大小便功能逐漸趨于恢復。

[1]Wyndaele M, Wyndaele JJ. Incidence, prevalence and epidemiology of spinal cord injury: what learns aworldwide literature survey [J].Spinal Cord, 2006,44(9):523-529.

[2]中國人民解放軍總后勤部衛生部.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準[S].第2版,北京:人民軍醫出版社,1998:387-388.

[3]南登崑,黃曉琳.實用康復醫學[M].北京:人民衛生出版社,2009:827.

[4]蔣位莊,王和鳴.中醫骨病學[M].第 2版,北京:人民衛生出版社,2006:195,193-194.

[5]Wang ZJ, Zou Y. Observation on therapeutic effects of electroacupuncture at Jiaji (Ex-B 2)points plus herbal medicine for herpes zoster[J].J Acupunct Tuina Sci, 2012,10(5):313-317.