冠心病合并糖尿病患者應用羅格列酮對心血管事件發生的影響

蘇 華 謝睿彬

廣西壯族自治區賀州市人民醫院心血管內科，廣西賀州 542800

近年來隨著我國人口的生活方式及生活條件的改變，我國的代謝綜合征患者逐漸增多，其中冠心病合并糖尿病的發病率也顯著增加[1]。臨床上常應用羅格列酮以提高機體胰島素的敏感性，進而控制血糖，使血糖值達標。但是近年來國外的臨床試驗反映羅格列酮能顯著提高主要心血管事件（MACE）的發生率，這引起臨床對于羅格列酮的心血管安全性問題產生爭議[2]。因此本研究通過分析本院冠心病合并糖尿病患者的臨床資料，了解我國人群應用羅格列酮的心血管安全性情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年12月本科住院106例冠心病合并糖尿病患者為研究對象，對其進行回顧性分析，其中，男57例，女 49例，平均年齡（58.4±7.2）歲。 入選標準：（1）依據 AHA/ACC的 CHD診斷標準；（2）依據 ADA推薦的2型糖尿病的診斷標準；（3）接受同時進行的冠心病與2型糖尿病藥物治療。排除標準：（1）存在充血性心力衰竭，心功能分級（NYHA分級）在3級及以上；（2）同時合并心臟瓣膜疾病或急性心內膜炎；（3）合并有慢性心房顫動；（4）合并有嚴重的肝、腦、腎、肺等臟器功能不全。

1.2 分組

所有患者依據治療方案的差異分為兩組：（1）對照組52例，其中，男 29 例，女 23 例，平均年齡（55.8±7.0）歲；（2）研究組 54 例，其中，男 28 例，女 26 例，平均年齡（60.2±6.5）歲。兩組患者年齡、性別、體重指數、其他內科基礎性疾病差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 治療方案

所有患者均按照冠心病及2型糖尿病的診治指南予以一系列的治療措施，主要為：抗血小板、控制血糖、降壓、調脂、營養神經、改善微循環及抑制神經內分泌活性，如交感神經、腎素血管緊張素系統等。研究組患者在上述的常規治療基礎上，同時應用羅格列酮口服，劑量為4 mg/d，bid。

1.4 隨訪指標觀察

出院后囑患者均門診隨訪，隨訪時間為1年，記錄并比較兩組患者的心血管事件（MACE）發生率，包括缺血性心血管事件與充血性心力衰竭。其中缺血性心血管事件指標為：接受血運重建術 （revascularization and remodeling operation，RRO）、心肌梗死、腦卒中以及心源性猝死。對所有的患者進行心功能分級，分級依據應用NYHA分級標準，記錄NYHA分級3級及以上的例數。對每位NYHA分級3級及以上的患者進行心臟彩色多普勒檢查，測算每搏輸出量（SV）、左室舒張末期內徑（LVEDd）、左室射血分數（LVEF）等參數，每個參數均測量5個心動周期，計算各自的平均數。其中左室收縮功能指標為LVEF和SV，而左室舒張功能指標為LVEDd。

1.5 統計分析

應用SPSS 15.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，應用成組t檢驗進行統計分析，計數資料采用率表示，應用χ2檢驗進行統計分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組缺血性心血管事件的比較

與對照組相比，研究組的缺血性心血管事件指標，如RRO、心肌梗死、腦卒中以及心源性猝死的發生率均較高，分 別 為 ：15.38% （8/52） vs 16.67% （9/54） （P=0.108）、21.15%（11/52） vs 22.22%（12/54）（P=0.089）、19.23%（10/52） vs 20.37%（11/54）（P=0.097）、3.85%（2/52） vs 5.56%（3/54）（P=0.052）（表 1）。

表1 兩組缺血性心血管事件的比較（%）

2.2 兩組充血性心力衰竭的比較

與對照組相比，研究組的LVEF與SV較小，而LVEDd則較高，分別為：（69.7±9.5）%vs （58.9±7.4）%（P=0.024）、（57.8±6.3） vs （48.5±7.1）（P=0.027）、（54.2±4.9） vs （64.9±5.8）（P=0.032）（表 2）。 與對照組相比，研究組的 NYHA 分級3級及以上患者例數明顯較高，為：21.15%（11/52）vs 35.18%（19/54）（P=0.020）。

3 討論

根據臨床流行病調查顯示，我國冠心病合并2型糖尿病患者的發病率在逐年增加，其導致的嚴重心腦血管并發癥已引起臨床乃至社會的關注[3]。目前臨床已公認糖耐量異常是冠心病患者病情發展的獨立危險因素，因此在國內外的冠心病診治指南中都要求嚴格規范化地控制血糖，使血糖降到目標值，并且大量的臨床證據也顯示嚴格控制血糖能顯著降低冠心病患者的MACE發生率，改善預后[4]。

表2 兩組充血性心力衰竭指標的對比（±s）

表2 兩組充血性心力衰竭指標的對比（±s）

觀察指標 對照組（n=52） 研究組（n=54）t值 P值LVEF（%）SV（ml）LVEDd（mm）69.7±9.5 57.8±6.3 54.2±4.9 58.9±7.4 48.5±7.1 64.9±5.8 2.658 2.469 2.398 0.024 0.027 0.032

目前降糖藥物治療有多種，其中噻唑烷二酮類藥物具有上調機體對胰島素的敏感性的藥理學特點，因而在臨床廣泛應用，其中羅格列酮是代表藥物之一[5]。但是近年來對于羅格列酮的心血管安全性問題存在著較大的爭議，有國外研究顯示糖尿病患者長期應用羅格列酮后，其MACE的發生率并無增加，但是有薈萃分析卻證實其會增加MACE的發生率[6]。因此對于我國冠心病合并糖尿病人群應用羅格列酮的安全性問題尚沒有充分報道。

本研究結果顯示冠心病合并糖尿病患者在應用羅格列酮后，隨訪1年，RRO、心肌梗死、腦卒中以及心源性猝死等缺血性MACE的發生率呈上升趨勢，但是無統計學差異；而充血性心力衰竭則顯著增加。進一步研究顯示，反映心臟收縮功能的指標，如LVEF與SV顯著較低，而反映舒張功能的指標LVEDd則較高，這表明羅格列酮會降低患者的心臟功能，誘導心力衰竭發生。

綜上所述，本研究認為冠心病合并糖尿病患者應用羅格列酮治療對缺血性MACE無明顯影響，但能增加充血性MACE風險。由于本研究的標本數較小且隨訪時間較短，因此尚需要多中心大樣本長時間的臨床研究來驗證。

[1]王夢然，李敏.羅格列酮相關心血管事件概述[J].藥物不良反應雜志，2009，11（1）：31-34.

[2]Leal I，Romio SA，Schuemie M，et al.Prescribing pattern of glucose lowering drugs in the United Kingdom in the last decade：a focus on the effects of safety warnings about rosiglitazone[J].Br JClin Pharmacol，2013，75（3）：861-868.

[3]Stacker DJ，Taylor AJ，Langley RW，et al.A randomized trial of the effects of rosiglitazone and mefformin on inflammation and subclinical atherosclemsis in patients with type 2 diabetes[J].Am Heart J，2007，153（3）：445-446.

[4]Hedblad B，Zambanini A，Nilsson P，et al.Rosiglitazone and carotid IMT progression rate in a mixed cohort of patients with type 2 diabetes and the insulin resistance syndrome：main results from the Ros iglitazone Atherosclerosis Study[J].JIntern Med，2007，261（3）：293-305.

[5]Nissen SE，Wolski K.Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes[J].New Eng J Med，2007，356（24）：2457-2471.

[6]Bortolini M，Wright MB，Bopst M，Balas B.Examiningthesafety of PPAR agonists-current trends and future prospects[J].Expert Opin Drug Saf，2013，12（1）：65-79.