異位妊娠342例臨床分析

周志強，范雙霞，俞 維，夏曉燕

異位妊娠即受精卵在子宮體腔以外著床妊娠，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠等。我院自2007年1月1日～2012年12月31日5 a來共收治異位妊娠342例，現對其臨床診治情況報道分析如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收治異位妊娠共342例中，患者年齡17～49歲，平均34.8歲。既往孕次0～7次，平均3.1次。未生育者129例，已生育者213例。既往有盆腔手術史者63例(包括開腹及腹腔鏡手術，輸卵管手術、卵巢手術、子宮手術等)。

無急腹癥者共206例患者，均檢測血β-HCG，其值為198～20 563 IU/L不等，提示早孕；均給予超聲檢查，提示宮內未見妊娠囊，宮外見妊娠囊者89例，宮內外未見妊娠跡象者117例，均行刮宮術，病理檢查宮內妊娠17例，不在本研究統計范圍內，不支持宮內妊娠者100例，超聲及病理診斷異位妊娠189例納入統計并給予治療。其中保守治療38例，成功35例，中轉手術治療3例。

有急腹癥者均化驗尿妊娠試驗陽性，超聲診斷宮內未見妊娠囊，見盆腹腔積液，陰道后穹窿抽出不凝血，明確診斷后急診手術153例，并抽血檢測β-HCG，以便術后觀察隨訪。

對手術治療的304患者中，完全遵從患者及家屬的選擇，開腹治療86例，腹腔鏡治療218例。輸卵管妊娠287例，占異位妊娠總數的94.41%；其中行開窗取胚、傘端擠壓、破裂口清除妊娠組織保守治療共172例，切除輸卵管115例；左輸卵管妊娠159例，右側128例。術中發現間質部妊娠5例，占1.64%；卵巢妊娠12例，占3.95%。所有手術病例均有病理診斷支持。

1.2治療方法

對于無急腹癥，要求藥物保守治療者采用甲氨蝶呤(MTX)0.4 mg/kg/d，加入生理鹽水100 mL中靜脈點滴，5 d 1療程，用藥前、用藥后第4天、用藥后第7天檢測血β-HCG，若β-HCG下降<50%，重復上述治療；若β-HCG下降>50%，則輔助口服米非司酮25 mg，2次/d，或加中藥聯合治療。隨訪血β-HCG直至正常。保守治療過程中若有急腹癥或不能耐受化療者隨時手術治療。

對于異位妊娠明確診斷，要求手術治療者，即給予手術治療。麻醉方法：病情穩定者行硬腰麻醉，休克病人均采用插管全麻。手術方法：開腹手術，輸卵管切除者，切除輸卵管系膜及輸卵管；開窗取胚者，縱行切開妊娠部位輸卵管漿肌層，清除妊娠囊及絨毛組織，生理鹽水沖洗，止血，將甲氨蝶呤20 mg溶于生理鹽水10 mL中注射于妊娠部位輸卵管系膜處；傘端妊娠采取擠壓法取出妊娠組織，近傘端系膜處注射甲氨蝶呤；間質部妊娠，則取出妊娠組織，縫合止血；若為卵巢妊娠則清除妊娠組織，行卵巢修補止血成形術。腹腔鏡手術治療，采用臍孔、右下腹麥氏點及左下腹麥氏點對稱處3孔操作。切除輸卵管者，用百克剪電凝電切；開窗取胚者，用單級電勾縱行切開妊娠部位輸卵管；傘端妊娠者，采取無損傷鉗擠壓法取出妊娠組織；保留輸卵管者均局部應用甲氨蝶呤鞏固治療。間質部妊娠則長針局部注射1∶20 000腎上腺素液，單極電勾切開妊娠囊，取出妊娠組織，電凝、縫合止血。若為卵巢妊娠則清除妊娠組織，電凝創面止血。

手術治療保留輸卵管者，術后第1、5、7天抽血檢測β-HCG，血β-HCG下降明顯者，出院門診隨訪直至正常。對于保留輸卵管，血β-HCG下降不明顯者，必要時可給予米非司酮口服25 mg，2次/d。3 d后復查血β-HCG，明顯下降者，門診隨訪直至正常；下降不明顯者重復米非司酮治療，必要時加中藥聯合治療，門診隨訪直至正常。

2 結果

無急腹癥保守治療38例。其中28例甲氨蝶呤治療1療程β-HCG下降達到預期值，隨訪β-HCG均降至正常；7例行甲氨蝶呤2療程，配合米非司酮或中藥治療，血β-HCG均降至正常，保守治療時間12～35 d不等。有1例甲氨蝶呤化療副作用出現，口腔潰瘍嚴重、全身皮疹、高熱，終止保守治療，對癥治療后，腹腔鏡手術治療，術中發現其壁層腹膜廣泛粟粒狀疹子樣病變；有1例保守治療8 d后，血β-HCG下降不明顯，急性下腹痛，腹腔內出血；另1例保守治療26 d后，β-HCG反彈升高，急性下腹痛，腹腔內出血，2例病人均急診手術治療。保守治療成功率92.11%。

無急腹癥明確診斷后選擇手術治療，有急腹癥需要急診手術者，手術治療共304例，充分告知病情后，遵從患者及家屬的選擇，開腹手術86例，腹腔鏡手術218例，兩組患者年齡、孕次、產次、停經天數、術前血β-HCG值等一般情況比較差異無顯著意義(P>0.05)，見表1。術中確診妊娠部位比較兩組差異均無顯著意義(P>0.05)，見表2。術中發現輸卵管妊娠的病人，左側患病率高于右側。手術時間、術后排氣、術中出血、住院天數等情況見表3。手術方式及術后血β-HCG值變化見表4。選擇腹腔鏡手術的218例，均鏡下順利手術，無中轉開腹。所有手術病人術中發現卵巢囊腫、輸卵管系膜囊腫、子宮漿膜下肌瘤、盆腔黏連、要求絕育術等均給予相應手術治療；所有手術病人術后均無異常并發癥出現。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組患者異位妊娠部位類型比較 例數(%)

表3 兩組術中術后情況比較

表4 兩組術后血β-hCG值比較 IU/L

3 討論

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，且有明顯逐年增加的趨勢，其中約95%以上為輸卵管妊娠[1]。本研究組輸卵管妊娠患病率為94.41%，與其報道相一致。近年來由于性生活年齡趨于提前，避孕措施保護不夠，人工流產逐漸增多，生育年齡相對延遲，盆腔炎癥逐年增加，使得異位妊娠患病率也隨之升高。但隨著人們文化素質的提高、科普知識的普及和檢驗和超聲技術的發展，絕大多數異位妊娠能夠早期診斷，給予適當的治療，隨妊娠天數增加造成輸卵管的嚴重破壞和破裂出血對人們的損害越來越少。由于異位妊娠多于破裂前給予及時診斷，使得藥物保守治療能夠實現。本研究組38例選擇用甲氨蝶呤藥物保守治療，成功35例，有效率92.11%，成為渴望保留輸卵管而又恐懼手術者的首選。但住院時間長，最長35 d β-hCG方降至正常。亦有保守治療失敗急診手術的可能。本研究除1例為化療并發癥而手術外，另2例患者血β-hCG值分別為4 560、5 924 IU/L要求藥物保守治療。對于血β-hCG過高者采取藥物保守治療，在化療能夠耐受的情況下，是否可以增大藥物劑量或聯合用藥有待進一步研究。

手術治療異位妊娠，傳統方法為開腹手術治療，腹壁上有較長的手術瘢痕，且手術時間長、創傷大、術中出血多、術后痛疼、恢復慢、住院時間長，術后盆腔黏連多，因此很多愛美女性無法接受。隨著腹腔鏡在婦科手術中的應用，腹壁上只有小的切口，手術時間短、創傷小、術中出血少、術后痛疼輕、恢復快、住院時間短，更易被患者接受。且腹腔鏡可通過放大的電視屏幕，直接觀察妊娠部位、組織破壞程度、盆腹腔出血量；并給予快速止血、清除盆腹腔積血及積血塊徹底等；其視野開闊，更易發現盆腔其他部位病灶，如盆腔黏連、輸卵管系膜囊腫、卵巢囊腫、子宮內膜異位病灶、子宮漿膜下小肌瘤等，可同時給予相應的治療；對盆腔臟器感染少、術后盆腔黏連少等。這些優點更易被醫務人員所接受。本研究腹腔鏡治療218例，均鏡下順利手術，無中轉開腹，成功率100%。術中發現兩組手術確診妊娠部位相比P﹥0.05，差異無顯著意義；但左側輸卵管妊娠159例，右側128例，左側明顯多于右側，可能與左側有乙狀結腸干擾、左側黏連多于右側所致，具體原因有待進一步研究探討。手術時間15～65 min，平均25.31 min，均于術后24 h內排氣，穿刺孔均甲級愈合，住院時間4～7 d，平均4.8 d，與開腹手術組比較均為P﹤0.05，差異有顯著意義，均無異常并發癥發生。腹腔鏡已經成為患者和醫務人員手術治療異位妊娠的首選有效方法。

輸卵管妊娠的手術方法有根治性手術，切除患側輸卵管；保守性手術，行患側輸卵管開窗取胚或傘端擠壓或輸卵管破裂口清除胚胎術。兩組患者術后第1天β-hCG均明顯下降，兩者比較P>0.05，差異無顯著意義；但術后第4、7、14天P<0.05，差異有顯著意義；輸卵管切除組術后14 d β-hCG均降至正常，而保守組于術后21 d亦降至正常。輸卵管切除術操作簡單、快捷、止血方便，但術后自然妊娠率下降一半，術后無發生持續性異位妊娠之憂，但有文獻報道[2]，輸卵管切除術后，雖不會直接影響卵巢體積，卵子質量未受到明顯影響，但會降低同側卵巢儲備功能。輸卵管保守性手術保留了患者同側輸卵管功能，不影響卵巢的血供，減少了對卵巢功能的影響，因此對年輕有生育要求的患者盡可能選擇保守性手術進行治療。但保守性手術存在著持續性異位妊娠的問題，持續性異位妊娠是指：輸卵管妊娠保守性手術或藥物治療后仍有滋養細胞存活，血β-hCG仍保持一定水平不降或上升，存活的滋養細胞仍可以對輸卵管組織進行破壞，造成腹腔內出血，引起腹痛。據報道其發生率開腹保守性手術為3%～5%，腹腔鏡保守性手術為3%～20%[3]。本研究僅2例發生持續性異位妊娠，發生率為1.16%，發生率明顯低于上述報道，其經口服米非司酮和中藥治療，于術后21天血β-hCG均降至正常。對于僅行保守手術，術中未用甲氨蝶呤者，陳衍等報道持續性異位妊娠發生率為16.7%[4]，與本組相比發生持續性異位妊娠明顯增高。究其原因可能與手術技巧和本組均采用甲氨蝶呤局部應用鞏固治療等因素有關。因此在進行輸卵管保守性手術時局部加用小劑量甲氨蝶呤，毒副作用小，無不良反應，可以有效預防持續性異位妊娠的發生。

參考文獻：

[1] Gajewska M,Kaminski P,Wielgos M,et al.Laparoscopic management of ectopic pregnancy[J].Neuro Endocrinol Lett,2008,29(2):267-271.

[2] 譚秀群，丘映，劉鋒，等.輸卵管切除術對卵巢儲備功能的影響[J].廣西醫科大學學報, 2005, 22(3): 394-396.

[3] Lund CO,Milas L,Bangsgaard N，et al. Persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy: a non-predictable complication to conservative surgery for tubal gestation[J].Act Obstet Gynecol Scand, 2002, 81(11):1053-1059.

[4] 陳衍，鄭容華，林佩瑤.小劑量甲氨蝶呤預防腹腔鏡手術后持續性異位妊娠[J].廣西醫科大學學報，2009.26(4):615-616.