奧巴馬醫改的致命漏洞

奧巴馬醫改（即“患者保護與平價醫療法”）是美國總統奧巴馬和國會民主黨議員發起、克服了國會共和黨議員一致反對而實施的醫療保險計劃。其設計初衷是為了覆蓋約占美國人口15%的沒有私人和公共健康保險的美國人。

可它是否能如預料中那樣運轉并長期持續下去？答案極有可能是否定的。

奧巴馬醫改的特色也是其潛在的致命漏洞是：已經存在嚴重健康狀況的人也可以以標準費用購買保險。

這將鼓勵沒病的人脫保或直到需要負擔沉重醫藥費時再投保。因此，投保者中低成本健康患者的數量將下降，而潛在成本很高的患者數量將上升，這將提高保險公司的被保險人成本，迫使保險公司提高保費。升高的保費又將鼓勵更多相對健康的個人直到疾病上身才去投保，并導致平均成本和保費進一步上升。

奧巴馬醫改的起草者考慮到了這一點，因此將購買保險作為“強制”條件。2014年后，雇員超過50人的雇主將被要求為全職雇員購買經核準的保單。未從雇主處獲得保險的個人被要求自己購買保險，低收入購買者將獲得政府補貼。

但不論是雇主強制購買還是個人要求購買，其效果都可能差強人意。即使是對全職雇員，企業也可以選擇支付相對較少的罰款，而不提供保險。罰金為每人2000美元，遠遠少于目前雇主家庭保單費用的平均成本16000美元。

對于雇員收入符合政府補貼標準（目前的標準是低于貧困線四倍）的企業來說，不提供保險而支付罰金尤其具有吸引力。明智的雇主將選擇不提供保險、支付罰金，然后提高雇員薪水，使他們在購買了補貼保單后擁有更多的可支配現金。即使這樣，雇主也有可能有利可圖。

但奧巴馬醫改能否成功的最大威脅在于：大量沒有從雇主處獲得保險的個人將不為自己買保險，轉而選擇支付占收入1%的罰金（2015年后將永久提高到2.5%）。這些個人的偏好選擇是等到有病、面臨大額醫療賬單時再投保。

如果健康問題是糖尿病等慢性病，或者是癌癥、疝氣等需要動手術的問題，那么等到需要時再保險的策略就相當明智。但若遇到心臟病突發或車禍情形，如果他們事先沒有保險，將面臨巨額醫藥費賬單，陷入嚴重的財務困境。

但私人保險公司可以通過創造新的“緊急險”解決這個問題，讓馬上投保變得不再必要，使個人能夠在需要時再保險。這種保險將覆蓋遭遇健康事件而來不及購買奧巴馬醫改保險的患者。如果政治壓力不會導致保險的臨時性壁壘取消的話，緊急險還可以覆蓋看護成本，直到每年末購買保險的開放注冊期。

此類保險與現存可抵稅保單大不相同。此類保險的覆蓋范圍極其有限，覆蓋事件具有高度不可預測性，因此保費將相當低。但“緊急險”加“需要時再保險”策略的組合對于許多個人來說仍然更加劃算，而隨著保費的提高，這樣的人還會增加。

但這也可能促使產生更好的計劃：取消當前補貼雇主出資保險的稅收負擔，將節省下來的收入用于補貼每一位與收入掛鉤的共同支付全能險的購買者。如此將同時實現保護個人、增加勞動力流動性和控制醫療成本的目標。