集束化護理在應用NCPAP治療嬰幼兒重癥肺炎并呼吸衰竭的研究

戴蘭芬 陳寶昌 張海榮 劉亞平

（1.河北省兒童醫院，河北 石家莊050031；2.河北醫科大學第一醫院，河北 石家莊050031）

嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭，具有起病急、進展快、并發癥多、死亡率較高的特點。既往多采用有創通氣治療，操作復雜且易出現多種并發癥，尤其院內感染發生率高，增加了治療難度。本研究在嚴格的集束化護理干預下，應用經鼻呼吸道正壓通氣（NCPAP）治療嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院呼吸內科2010年8月～2012年1月共收治嬰幼兒重癥肺炎487例，入院時均符合小兒重癥肺炎的診斷標準[1]，其中行血氣分析檢查并符合重癥肺炎合并呼吸衰竭診斷條件者226例，男131例，女95例；年齡31d至34個月，平均（10.34±7.91）個月。均除外由腎功能衰竭、氣管異物、神經系統疾病、藥物中毒等其他疾病所致呼吸功能障礙。將2010年9月～2012年1月給予集束化護理干預，應用NCPAP輔助通氣治療的170例作為觀察組；將2010年1月～2010年8月未使用NCPAP治療的56例作為對照組。兩組患兒性別、年齡、病程、病情嚴重程度等差異均無顯著意義。

1.2 治療方法 兩組患兒入院后均給予常規治療，加強呼吸道管理、改善通氣，給予足量廣譜抗生素控制感染，據病情予以平喘藥物及血管活性藥物治療。患兒入院后經1～2d常規治療，癥狀無改善或病情加重而行NCPAP輔助治療，兩組患兒中共有18例因病情危重給予氣管插管、機械通氣治療。

1.2.1 NCPAP輔助通氣方法 采用 MR850for Bubble CPAP嬰幼兒無創呼吸機（新西蘭費雪派克醫療保健有限公司生產），根據患兒年齡和頭圍選擇合適型號鼻塞連接患兒鼻前庭并固定好，安置鼻塞前清理鼻腔及口腔分泌物。工作參數：開始吸入氧濃度50%～70%，氧流量6～9L／min，持續呼吸末正壓3～6cmH2O，根據臨床癥狀改善情況及血氣分析結果調整呼吸機參數，隨著病情好轉逐漸降低工作參數，直至撤機，改為普通鼻導管或面罩吸氧。

1.2.2 集束化護理干預 患兒均采取頭高位（20°～30°），根據患兒大小選擇合適的鼻塞和頭套，保持NCPAP管道通暢且不漏氣，及時開啟調節好濕化器，及時傾倒管道冷凝水；在NCPAP輔助通氣過程中保持患兒安靜，必要時遵醫囑給予鎮靜劑；口咽部護理2次／d，必要時定時霧化吸入、翻身拍背，及時輕柔地清理氣道分泌物；應用多參數監護儀密切監測患兒的呼吸、心率、血壓及經皮氧飽和度，及時查找并處理異常情況；依患兒耐受情況少量多餐喂養，腹脹患兒留置胃管予以胃腸減壓。

1.3 療效判定 顯效：應用NCPAP治療24h內呼吸困難、紫紺、吸氣性凹陷完全消失或明顯緩解；有效：治療24h內呼吸困難、紫紺、吸氣性凹陷有一定程度緩解；無效：治療24h以上表現無明顯改善或有所加重。

2 結果（表1，2）

表1 兩組患者治療效果比較 例（%）

表2 觀察組患兒NCPAP應用前后血氣分析主要指標的變化（±s）

表2 觀察組患兒NCPAP應用前后血氣分析主要指標的變化（±s）

時間 例數 pH PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%）應用前 170 7.32±0.11 44.62±8.33 61.74±8.77 75.81±13.32應用后 170 7.37±0.07 68.17±7.46 56.34±6.93 95.27±9.76 t 4.31 18.85 5.46 2.81 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.005

3 討論

嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭，傳統的治療方法是鼻導管或頭面罩吸氧、清理呼吸道分泌物、抗感染、支持對癥治療，對于危重癥患兒，有條件者采用氣管插管、進行有創機械通氣。氣管插管行有創通氣操作復雜、并發癥多，尤其易并發院內感染，國外有學者研究表明，機械通氣每增加1d，繼發相關性肺炎的危險性增加1%～3%[2]，使有創機械通氣應用受到限制。NCPAP臨床操作簡便，對患兒無損傷或損傷極小，不易繼發醫源性感染，更易為患兒家長接受。近年來，應用NCPAP治療重癥肺炎并呼吸衰竭取得了重大進展，使許多呼吸衰竭患兒免于氣管插管，從而減輕患兒痛苦，縮短了病程。但應用NCPAP進行治療仍存在爭議，因為重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒應用NCPAP后，影響排痰，加之患兒不易安靜，影響其療效，使得NCPAP的應用受限。本研究采用集束化護理干預策略，確保每一步措施應用到位，使得NCPAP在嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭中應用取得良效。

本研究對我院呼吸內科226例經血氣分析確診為重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒，采用NCPAP輔助通氣并結合集束化護理干預，取得了令人滿意效果，研究結果顯示：應用NCPAP治療24h后95.88%患兒癥狀明顯改善，表現為呼吸次數下降、精神狀態好轉、紫紺不同程度緩解，喘憋癥狀及吸氣性凹陷均有不同程度緩解；對應用NCPAP治療24h的血氣分析指標監測，與治療前比較均有明顯好轉，經統計學處理差異有極顯著意義（P＜0.001）。說明嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭應用NCPAP輔助通氣并配合集束化護理，可短期內改善癥狀，糾正呼吸衰竭，對于縮短病程、改善預后具有重要意義。本組患者在應用NCPAP治療24h后，PaO2顯著升高，PaCO2顯著降低，說明患兒的低氧血癥及二氧化碳潴留狀態較快得到改善，有利于患兒呼吸衰竭的糾正，也有利于意識狀態的改善。同時，無創正壓通氣組的患兒減少了氣管插管、有創通氣機率，住院時間縮短，極大降低了患者醫療費用。

根據本科室的應用情況，對于大多數重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒集束化護理下應用NCPAP治療可避免氣管插管、有創機械通氣。本資料統計結果顯示，集束化護理下應用NCPAP治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒，氣管插管并有創通氣率為4.12%，無死亡者；而對照組插管上機率達19.64%，自動出院2人，死亡一人。

綜上所述，嬰幼兒重癥肺炎及時應用NCPAP輔助通氣，同時采用嚴格的集束化護理干預，有利于迅速控制病情，大大減少氣管插管、有創機械通氣的實施，對于縮短病程、降低重癥肺炎死亡率具有重要意義。由于其操作簡便，不良反應少，易于為家長接受，值得臨床推廣。

[1]胡亞美，江載芳.實用兒科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2002：1175－1180.

[2]Minei JP，Hawkins K，Moody B，et al.Alternative case definitions of ventilator－associated pneumonia identify different patients in a surgical intensive care unit[J].Shock，2000，14（3）：331－336.