PDCA循環在口腔?？漆t院護理不良事件管理中的應用

甘露 李秀娥 李華

（北京大學口腔醫院，北京100081）

護理不良事件是指與護理相關的傷害，即在診療護理過程中任何可能影響患者診療結果，增加患者痛苦和負擔，延長治療時間，并可能引發醫療糾紛或醫療事故的事件[1]。護理不良事件管理是護理安全的重要內容，是患者診療安全的基本保障。PDCA循環作為一種程序化、標準化、科學的基本管理方式，它通過計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）4個階段實施管理，使工作質量在不斷循環中得到提高[2]。我院為三級甲等口腔專科醫院，自2012年起將PDCA循環原理應用到護理不良事件管理中，對其進行科學化、動態化的管理，取得較好的效果，現將經驗總結如下。

1 一般資料

2009年1月～2011年12月我院口腔頜面外科病房上報的57例護理不良事件，其中管路滑脫22例（靜脈留置管路13例、胃管8例、尿管1例），壓瘡11例，跌倒6例，給藥錯誤5例，醫囑核對錯誤3例，燙傷1例，其它9例。三年口腔頜面外科病房總住院人數12 923人次，平均護理不良事件發生率0.44%。

2 方法

2.1 計劃（P） 制定《自愿報告護理不良事件制度》，鼓勵護理人員自愿上報護理不良事件。護理部組織護理不良事件上報專題培訓，要求所有護理人員熟悉上報流程和方法。

護理部組織召開護理不良事件討論會，利用頭腦風暴法和魚骨圖分析法，對發生率較高的護理不良事件的發生原因[3]進行充分討論，為制定切實可行的改進措施提供依據，從而避免同類錯誤再次發生，保障患者安全。以胃管脫出為例，運用魚骨圖分析法分析其原因如下：（1）患者因素：皮瓣術后患者常出現譫妄、躁動[4]等癥狀，自行拔出胃管；（2）胃管因素：胃管未妥善放置，患者活動時不小心扯出；（3）護士因素：膠布更換不及時，粘度降低；（4）固定方法[5]：固定胃管的膠布常規粘貼在鼻翼和同側面頰部，鼻翼區域油脂分泌較多，膠布易松脫而導致脫出。

2.2 實施（D） 針對胃管脫出的原因，組織護理骨干查閱胃管固定相關文獻資料，討論制定如下措施：對術后易出現譫妄、躁動的高危人群，加強巡視，并妥善固定胃管，必要時給予適當約束；每日晨間護理時更換固定膠布，必要時增加更換次數，更換前擦凈鼻翼部的油脂和膠布印，保持膠布的粘性；改良胃管固定的方法，在原有的一條膠布交叉固定的基礎上，在鼻部增加一條橫貼膠布，防止鼻翼兩側膠布脫開，同時用線繩在胃管靠近鼻孔處打一雙套結或環行繞兩圈，再打一死結，將兩端繞過左右耳廓，并于一側耳后處打結固定，松緊度以能置入一手指為宜。

口腔頜面外科所有病區按照上述措施對鼻飼患者的護理進行改進，護士長督促落實。

2.3 檢查（C） 護理質量檢查組通過定期抽查鼻飼患者胃管的固定情況來檢查改進措施的落實情況。出現未及時更換固定膠布和胃管脫出等問題的科室，檢查組及時反饋護士長，護理部進一步追蹤檢查改進情況，檢查結果和科室上報的不良事件數據做為胃管改進效果的評價依據。

2.4 處理（A） 改進后的胃管固定方法操作簡便、實用，患者無不適主訴。2012年無一例胃管脫出的發生。護理部組織修訂鼻飼護理常規。

3 結果

自實施PDCA持續質量改進以來，2012年我院住院總人數為5 071人次，口腔頜面外科病房共上報15件護理不良事件（表1），護理不良事件發生率為0.3%，較改進前有所降低。其中，管路滑脫發生比例由39%降低到7%，跌倒發生率由11%降低到7%，給藥錯誤的發生比例也明顯降低。

表1 2012年口腔頜面外科護理不良事件發生情況

4 討論

4.1 PDCA循環運用于護理不良事件管理更能實現有效管理與科學管理 PDCA改變了只注重結果的粗放管理模式，使其向注重過程管理和關鍵環節控制的精細管理模式轉變[6]。實施過程中，它強調持續、全程的追蹤和評價實施效果，并針對新問題及時制定新的改進措施，最終實現護理管理工作規范化、標準化與制度化。自2012年應用PDCA進行護理不良事件管理以來，我院護理部先后組織修訂了鼻飼護理常規、護理不良事件上報制度與流程、銳器傷預防流程和輸血流程等，將效果顯著的改進措施轉變為制度和流程，規范護理人員操作，提高護理質量。

4.2 PDCA循環是促進護理安全管理的有效手段[7]口腔頜面部手術部位多在口內，為防止食物殘渣滯留在傷口表面而引起傷口感染，術后通常給予鼻飼流食，因此，鼻飼管路的管理與術后傷口的恢復和治療效果有直接影響。運用PDCA循環對胃管固定這一關鍵環節進行改進，并對措施落實情況進行督查和追蹤，有效降低了胃管脫出發生率，減少了反復插管給患者帶來的痛苦。因此，PDCA循環管理法能降低護理差錯事故的發生，是一種值得推廣的護理安全管理方法。

4.3 問題及改進 在應用PDCA循環進行護理不良事件管理的過程中，效果反饋是通過紙質的檢查表來反映的，信息獲取時間滯后于實施過程，不利于管理者盡早發現改進中存在的問題。因此，本院正嘗試與信息中心等相關部門合作開發護理不良事件電子上傳系統和護理質量檢查與追蹤檢查電子上傳系統，旨在通過信息化的手段，實現護理管理信息化，從而為護理質量持續改進提供及時、有效、準確的信息。

[1]Brennan TA，Sox CM，Bu ras tin HR.Relaction betweenneg ligent adverse events and the outcom es of medicalma lpracticeitigation[J].Nengi J Med，1996，（335）：1963－1967.

[2]潘紹山.現代護理管理學[M].北京：科學技術文獻出版社，1999：212.

[3]章飛雪，于燕燕，徐枝樓，等.品管圈活動在精神科老年病房基礎護理質量管理中的作用[J].中華護理雜志，2013，48（2）：127.

[4]朱麗萍，張露潔.改良式鼻胃管固定法[J].護士進修雜志，2012，27（1）：8.

[5]李小寒，尚少梅.基礎護理學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2006：210.

[6]林文娟，付彥麗，章莉.持續質量改進在神經外科護理質量管理中的應用[J].吉林醫學，2010，31（18）：2934.

[7]朱麗莉.PDCA循環法在護理風險管理中的應用[J].黑龍江醫藥雜志，2011，24（1）：160.