初始護理評估記錄單電子模板的開發(fā)與研究

朱新青 梁雁芳 梁業(yè)梅

（廣西省玉林市第一人民醫(yī)院護理部，廣西 玉林537000）

初始護理評估記錄是指患者入院后由責(zé)任護士書寫的第一次護理評估記錄，責(zé)任護士須在當(dāng)班內(nèi)完成。2011年我院護理部對普通病區(qū)及ICU護士手工處理的初始護理評估記錄單的工作量及書寫質(zhì)量進行督查，發(fā)現(xiàn)護理記錄時間長，護理文件規(guī)范性欠缺，較多涂改等，影響護理文件質(zhì)量，重復(fù)抄寫浪費大量時間及資源。為提高初始護理評估記錄質(zhì)量和效率，2011年12月我院護理部組織護理專家及業(yè)務(wù)骨干進行初始護理評估記錄資料收集并進行分析，以確定初始護理評估記錄單內(nèi)容，與IT公司合作制成特定初始護理評估記錄單電子模塊，并選擇內(nèi)科、外科各一個病區(qū)進行為期兩個月臨床試用，試用成功后于2012年4月正式套入“先聯(lián)電子病歷系統(tǒng)”在全院推廣使用并逐步完善系統(tǒng)功能，取得了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 初始護理評估記錄單電子模板設(shè)計

1.1 設(shè)計理念 遵循衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審和“廣西壯族自治區(qū)護理病歷書寫基本規(guī)范（試行）”的要求，將入院護理初診評估多項內(nèi)容（患者基本資料、生命體征、病情、飲食、活動、管道評估、壓瘡評估、跌倒評估、入院告知等）匯集成一頁記錄單。

1.2 系統(tǒng)設(shè)計平臺及主要功能 初始護理評估記錄單電子模板開發(fā)及運行平臺：在醫(yī)院已經(jīng)建設(shè)成功的電子病歷系統(tǒng)（EMR）的基礎(chǔ)上進行開發(fā)，系統(tǒng)架構(gòu)為B／S體系結(jié)構(gòu)，采用 Windows 2003server操作系統(tǒng)，DB2數(shù)據(jù)庫。系統(tǒng)全部采用J2EE技術(shù)開發(fā)，結(jié)合成熟的SSH框架和大量的相關(guān)開發(fā)工具實現(xiàn)具體應(yīng)用。初始護理評估記錄單電子模板（以下稱為電子單）集中了患者入院時護士接診所需評估全部內(nèi)容，即在手工版初始護理記錄單（以上稱為手工單）原有內(nèi)容基礎(chǔ)上增加了壓瘡風(fēng)險評估、管道脫落風(fēng)險評估、跌倒／墜床風(fēng)險評估、疼痛評估及護理重點等內(nèi)容，為減少文字篇幅和提高書寫效率，用Word的文字窗體域的功能設(shè)計，設(shè)置填寫文字或下拉條目。在護士初診患者后，根據(jù)病人情況，選擇下拉框內(nèi)的項目或簡單填寫入文字即可。

2 初始護理記錄單電子模塊的應(yīng)用

2.1 系統(tǒng)自動生成或自動導(dǎo)入項目

2.1.1 患者基本信息 傳統(tǒng)采用的手工填寫的初始護理記錄單包括：患者的姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號、診斷等基本信息需要護士手工書寫，而電子單病人這些基本信息可自動從病案首頁讀取并生成，患者主訴也是與醫(yī)生病程記錄同步，不需要護士錄入。

2.1.2 生命體征記錄 傳統(tǒng)采用的手工單上的生命體征記錄需要護士手工記錄，電子單的生命體征可自動讀取數(shù)據(jù)、從體溫單中自動導(dǎo)入記錄，無需護士再次錄入。

2.1.3 專科護理評估 手工單的患者專科護理記錄需要逐項填寫，電子單則是根據(jù)專科設(shè)置，把專科評估內(nèi)容設(shè)置為模板嵌入。

2.2 采用下拉框形式錄入項目

2.2.1 入院方式及過敏史 手工單原有項目：平診、急診，電子單在急診欄中增設(shè)了步行、扶行、輪椅、平車、手抱等方式，并采用設(shè)置下拉框選擇方式記錄。患者的過敏史由護士采用選擇記錄和文字記錄。

2.2.2 一般護理評估 手工單上有患者意識、睡眠、排便、語言表達、心理狀況等內(nèi)容。電子單則將以上內(nèi)容進行細化，如意識清醒、嗜睡、昏迷等，并設(shè)置下拉框項目，護士根據(jù)患者的情況從下拉框中選擇記錄。

2.2.3 護理風(fēng)險評估 手工單未設(shè)置有風(fēng)險評估內(nèi)容，患者入院后護士要另外填寫“患者跌倒、墜床風(fēng)險評估表”、Braden壓瘡風(fēng)險評估表、管道風(fēng)險評估表三張表單。電子單將以上入院風(fēng)險評估內(nèi)容歸納后列入初始護理評估單，同樣采用下拉框形式選擇內(nèi)容和分值，占用空間少（只占表格的10行），簡潔明了。

2.2.4 疼痛評估 電子單增加了疼痛評分項目，采用設(shè)置下拉框項目方式，疼痛評分為醫(yī)生的治療方案提供依據(jù)。

2.2.5 入院告知及基礎(chǔ)護理重點 電子單增加了入院告知及基礎(chǔ)、專科護理項目，如醫(yī)務(wù)人員介紹、病房環(huán)境介紹、入院須知及安全教育、飲食指導(dǎo)及訂餐等選項。每個護理單元建立專科護理初次評估模板，護士按專科模板填寫內(nèi)容，將專科評估內(nèi)容導(dǎo)入初次護理評估單的專科護理欄目。

2.3 評估方法及記錄 患者評估要求由具有資質(zhì)的護理人員對患者進行評估[1]。通過觀察、交談、體格檢查、查閱記錄及診斷報告等方式取得患者各項與護理相關(guān)的健康資料，所有評估內(nèi)容在初始護理評估記錄單電子模板全部完成記錄。

2.4 登入記錄與痕跡保留 登入先聯(lián)電子病歷系統(tǒng)需要錄入“用戶名”與“密碼”，護士的用戶名依法具備執(zhí)業(yè)資格和經(jīng)醫(yī)院系統(tǒng)考核后由護理部授權(quán)；密碼由各護士自已設(shè)置。責(zé)任護士錄入先聯(lián)電子病歷系統(tǒng)后選擇初始護理記錄，記錄患者的信息和護理評估、護理要點，完成記錄后簽名自動生成。同時，實習(xí)生、試用期護士書寫的護理記錄按要求實施冠簽名。上級護士修改，系統(tǒng)保留所有的修改痕跡及詳細信息。初始護理記錄單隨其他文字資料一起歸檔。

2.5 評價方法

2.5.1 護理記錄質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) 隨機抽取2012年1～6月的300份入院初始護理評估記錄作為評價樣本，其中2012年1～3月采用傳統(tǒng)手工記錄的入院評估護理記錄150份為對照組，以2012年4～6月的150份為本研究的效果觀察組；根據(jù)“廣西壯族自治區(qū)護理病歷書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)”進行評分，病歷終末評分≥90分為合格。由護理文件書寫質(zhì)量控制組6個成員統(tǒng)一培訓(xùn)后評價。統(tǒng)計兩組初始護理評估記錄合格率和病歷質(zhì)量分，護理評估記錄單合格率＝護理評估記錄單合格份數(shù)／護理評估記錄單抽查總份數(shù)×100%。

2.5.2 護理記錄時間測定 由2名責(zé)任護士分別書寫50份手工版初始護理評估記錄單和50份電子版初始護理評估記錄，記錄每份填寫時間。

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

3 結(jié)果（表1，2）

表1 兩種初始護理評估記錄單書寫質(zhì)量比較

表2 兩種初始護理評估記錄單書寫時間比較（±s）

表2 兩種初始護理評估記錄單書寫時間比較（±s）

組別 n 平均耗用時間（min）50 9.58±1.68觀察組 50 4.35±0.44 t 21.29 P＜0.01對照組

4 討論

4.1 初始護理評估電子模板的應(yīng)用，提高了護理記錄質(zhì)量和效率。傳統(tǒng)手工書寫護理病歷雖然有統(tǒng)一的書寫格式和要求，但書寫的隨意性較大，不同的護士所寫的護理病歷很難統(tǒng)一規(guī)范，而通過計算機的統(tǒng)一管理，電子護理記錄格式更易實現(xiàn)模式化、規(guī)范化。電子記錄比傳統(tǒng)手工的記錄更簡單、便捷、及時、實用，并且電子單將平時手工記錄的4頁紙張內(nèi)容合成一張紙的頁面，既能全面、客觀、實時記錄患者信息，又便于操作。操作時利用EMR導(dǎo)入數(shù)據(jù)，或用下拉框項目選擇，減少了護士文字錄入時間，達到了簡單、快捷，并且有效地提高效率和質(zhì)量。

4.2 局域網(wǎng)上共享信息，有利于護理管理上的質(zhì)量實時控制。計算機對每份初始護理記錄實時監(jiān)控，科室質(zhì)量控制小組及護理部定期或隨時從網(wǎng)上查閱病歷，了解護理記錄的及時性、準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問題，即時通過系統(tǒng)向相關(guān)科室護士發(fā)送信息反饋，督促其及時修改糾正，通過上下共同努力，規(guī)范了護理人員的行為[2]。資源共享，有利于醫(yī)療護理記錄同步。醫(yī)生初始病程記錄、體溫單記錄可以與初始護理評估記錄單的信息實施共享，達到了分散輸入、信息共享的效果，減少了醫(yī)護記錄的誤差及護理記錄缺陷的發(fā)生。

[1]陳海燕，陳曉榮.基于JCI標(biāo)準(zhǔn)實施住院患者初始護理評估[J].護士進修雜志，2011，26（7）：2033.

[2]陳君英.電子護理病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計和應(yīng)用[J].護理與康復(fù)，2006，5（6）：458－459.