瞳孔緣環(huán)行切除術對葡萄膜炎并發(fā)白內障術后眼前節(jié)的影響研究

羅向霞 劉永民 蘇莉 樊瑩 王亦山 劉永紅 李媛 毛倩

葡萄膜炎并發(fā)性白內障因葡萄膜炎繼發(fā)虹膜后粘連引起的小瞳孔,本課題采用瞳孔緣環(huán)行切除聯(lián)合白內障超聲乳化摘除人工晶狀體植入術,針對葡萄膜炎并發(fā)的白內障瞳孔膜閉進行臨床觀察,并與傳統(tǒng)機械性擴大瞳孔的手術方式對比術后臨床療效,通過比較瞳孔緣環(huán)行切除和傳統(tǒng)機械性擴大這兩種處理瞳孔膜閉的方式,來探討對眼球損傷更小,對血-房水屏障影響輕的手術方法,對伴有瞳孔膜閉的葡萄膜炎并發(fā)性白內障提供更好的臨床治療依據(jù),為進一步的研究提供平臺。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象

本課題按照課題設計在甘肅省中醫(yī)院及普瑞眼科醫(yī)院門診及住院部白內障患者中篩選納入符合納入標準的葡萄膜炎并發(fā)性白內障臨床病例。

1.1.1納入標準

1)符合葡萄膜炎并發(fā)性白內障診斷,白內障核硬度Ⅰ～Ⅳ級,皮質部分混濁至全部混濁;2)有葡萄膜炎病史,葡萄膜炎癥完全控制靜止3月以上;3)虹膜后粘連>270o或瞳孔膜閉,且瞳孔直徑<4.0 mm;4)角膜內皮計數(shù)>1200/mm2;5)眼壓控制在正常范圍內;6)簽署知情同意書。

1.1.2排除標準

合并視網膜脫離及嚴重玻璃體混濁者;有葡萄膜炎病史,葡萄膜炎癥處于活動期者。

1.1.3診斷分級標準

角膜水腫程度分級標準:按Nagahara等[1]的標準把角膜水腫程度分4級:0級為僅手術切口區(qū)角膜輕度水腫;1級為角膜輕度水腫,能看清虹膜紋理;2級為中度水腫,虹膜紋理模糊可見;3級為角膜完全混濁,不能看見虹膜。房水混濁程度標準:按武志峰等[2]的標準把房水混濁程度分3級:0級為強束光下可見5個以下浮游物,Tyndall征陽性;1級為強束光下可見6～10個浮游物,Tyndall征陽性;2級為強束光下可見10個以上可數(shù)浮游物,Tyndall征明顯陽性;3級為房水明顯混濁,浮游物多而不可數(shù),Tyndall征強陽性。

1.2 治療方法

術前:40例患者術前3 天給予妥布霉素地塞米松滴眼液與雙氯芬酸鈉眼水,3次/日,點術眼,術前復方托呲卡胺眼藥水散瞳。術中:局麻下,在角膜緣11點-1點做透明角膜板層切口,2點做輔助切口,注入高黏性黏彈劑。觀察組:行瞳孔緣環(huán)形剪除術,囊膜剪在膜閉瞳孔區(qū)9點位,距瞳孔中央0.5～1.0 mm處做一切口,逆時針環(huán)形沿瞳孔緣剪除虹膜約0.5mm(盡量不超過1mm以避免損傷瞳孔括約肌)達180o后,順時針環(huán)形同樣剪除剩余虹膜,術中瞳孔擴大呈圓形。對照組:采用傳統(tǒng)鈍性分離機械牽拉擴張,用黏彈劑針頭伸入虹膜后粘連處,邊推黏彈劑邊分離粘連,或用晶狀體調位鉤伸入虹膜粘連處將其分離,使瞳孔呈中度散大。兩組均采用超聲乳化白內障吸出術,并植入折疊式后房型人工晶狀體。所有手術均由同一術者操作。術后:給予妥布霉素地塞米松滴眼液,雙氯芬酸鈉眼水、3次/日。并口服吲哚美辛25mg,3次/d。有膜性滲出者全身給予地塞米松10mg靜滴,共3～5d,以后減量,最后改為口服,一般1～2周。0.5%托吡卡胺滴眼液散瞳,早晚點眼1次。

1.3 觀察指標

術前:視力、裂隙燈前節(jié)檢查、眼底、眼壓、眼A/B超常規(guī)檢查;術后:7天、1月、3月復查視力、裂隙燈前節(jié)檢查、眼底、眼壓。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結果

本研究納入40例(40眼),其中男21例,女19例,年齡14～65 歲,平均42 歲,均有葡萄膜炎病史。隨機分為觀察組和對照組2組,每組20眼。

2.1 兩組術前及術后視力變化

表1 兩組術前及術后視力比較

兩組患者術前視力相當,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性,術后7天視力>0.5者觀察組占35%,對照組占15%,P<0.05,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義,觀察組視力優(yōu)于對照組。術后1月、3月時,兩組視力>0.5者觀察組分別占80%,83%,對照組占75%,69%,P>0.05,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義,兩組視力相當。

2.2 兩組術后瞳孔狀態(tài)變化

表2 兩組術后自然光線下瞳孔狀態(tài)比較

注:*表示P<0.05

術后自然光線下兩組瞳孔狀態(tài)比較,觀察組瞳孔規(guī)則呈圓形、直徑<4mm者占95%、90%,對照組55%、45%,兩組差異具有統(tǒng)計學意義,觀察組大部分患者術 后可以獲得接近正常瞳孔狀態(tài)的手術效果。

2.3 術后角膜水腫觀察

表3 術后兩組角膜水腫變化情況比較

注:*表示P<0.05

術后7天及1月兩組角膜水腫程度分級比較,兩者組比較差異無統(tǒng)計學意義,術后7天角膜水腫程度變化兩組相當,除少部分患者角膜輕度水腫外,大部分患者角膜水腫僅手術切口區(qū)角膜輕度水腫,術后1月兩組患者角膜恢復透明狀態(tài),角膜水腫消失。

2.4 術后前房反應觀察

房水混濁程度分3級:0級為強束光下可見5個以下浮游物,Tyndall征陽性;1級為強束光下可見6～10個浮游物,Tyndall征陽性;2級為強束光下可見10個以上可數(shù)浮游物,Tyndall征明顯陽性;3級為房水明顯混濁,浮游物多而不可數(shù),Tyndall征強陽性。

表4 術后兩組房水閃輝分級變化情況比較

注:*表示P<0.05

兩組房水閃輝分級比較,術后3天、7天時對照組房水明顯混濁,浮游物多而不可數(shù),Tyndall征強陽性分別占90%、55%,與觀察組70%、25%差異比較差異具有統(tǒng)計學意義,術后1月,兩組房水閃輝差異比較差異無統(tǒng)計學意義,均為房水5個以下浮游物。

3 討論

葡萄膜炎并發(fā)白內障臨床發(fā)病率較高,屬于難治性復雜白內障。葡萄膜炎并發(fā)的白內障,常常會引起瞳孔環(huán)形后粘連或瞳孔膜閉,手術難度大。因此本課題著手于本病的手術技術改進,以白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術為基礎,術中通過瞳孔緣環(huán)行切除瞳孔膜閉的方式,以期術后眼球損傷更小、對血-房水屏障破壞輕,術后視力恢復更佳,對伴有瞳孔膜閉的葡萄膜炎并發(fā)性白內障提供更好的臨床治療手術方式。

對于葡萄膜炎并發(fā)的小瞳孔白內障,術中對瞳孔的處理不僅成為白內障摘除的成功的前提,也是術后視力提高的影響因素小瞳孔處理是否得當,直接影響白內障超聲乳化手術順利施行、術后患者瞳孔外觀、視力及畏光反應等。目前采用不同方式解決葡萄膜炎引起的瞳孔后粘連小瞳孔,有主張前房內注入黏彈劑[4]或輔助鉤鈍性手術分離[5]、虹膜瞳孔緣多點位放射狀切開[6]、瞳孔緣近環(huán)形或環(huán)形剪除瞳孔區(qū)纖維膜組織[7]。近年來報道黏彈劑或輔助鉤鈍性手術分離,粘連輕者,利用虹膜拉鉤擴大瞳孔、粘彈劑分離虹膜后粘連,但粘連過多時,鈍性虹膜分離力度不當時,常引起虹膜組織被撕裂,虹膜色素的脫失增加;大多術者采用瞳孔緣多點放射狀切開術式,避免了撕裂,但術后瞳孔容易不規(guī)則,外觀欠圓。采用瞳孔緣環(huán)形切除,使虹膜連同瞳孔一起同晶狀體前囊表面完全分離,瞳孔通常可散大5～6mm,而且術后還可保持圓形瞳孔。

葡萄膜炎并發(fā)白內障因疾病的特殊性,對瞳孔的處理也至關重要,手術中瞳孔小對白內障手術影響大,術后瞳孔散大對患者視力及畏光有一定影響,由于長期反復的炎癥反應,虹膜彈性下降,術中過度散大瞳孔影響術后瞳孔的縮小,并且術后大瞳孔引起眩光,影響視覺效果,因此瞳孔散大的原則是既要保證手術需要又要保持術后瞳孔的形態(tài)和功能,瞳孔散大直徑不宜大于5.0mm,正常瞳孔瞳孔縮小受瞳孔擴約肌支配,根據(jù)進入眼內光線的強度調整瞳孔大小,瞳孔括約肌近瞳孔緣處環(huán)狀排列,寬約1 mm,受副交感神經支配,它的損失引起瞳孔散大,對光反射消失,因此本課題術者采用逆時針環(huán)形沿瞳孔緣剪除虹膜約0.5mm,盡量不超過1mm以避免損傷瞳孔括約肌,本臨床觀察結果,觀察組瞳孔規(guī)則呈圓形者直徑<4mm占明顯高于對照組,避免了瞳孔括約肌的損傷,術后大多患者瞳孔對光反射存在,瞳孔規(guī)則圓形,減少了因瞳孔大而畏光等。

手術前后用藥情況也影響到術后炎癥反應控制及葡萄膜炎復發(fā)控制,術前用藥能充分發(fā)揮抗炎作用,從而達到抗炎效果,因此我們采用術前、術后使用皮質固醇類滴眼液及甾體類消炎藥,術后適當活動瞳孔,術后前房炎癥反應輕。本課題術者白內障超聲乳化吸出

后,人工晶狀體均順利植入囊袋內,較囊外摘除白內障手術對眼前節(jié)的影響輕,術后前部的炎癥反應均可在正確用藥后幾天內消退,術后3天、7天時房水明顯混濁,浮游物多而不可數(shù),Tyndall征強陽性者觀察組明顯少于與對照組,患者術后7天視力提高觀察組優(yōu)于對照組,顯示瞳孔緣環(huán)形切除較鈍性分離減少了術后虹膜反應,在術后早期可以獲得較好手術效果,術后視力提高快,患者滿意度高。

術后對照組1例瞳孔后粘連眼壓升高,YAG激光治療,眼壓平穩(wěn),無視網膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生。與以往研究相比,葡萄膜炎復發(fā)率很低,可能是大多數(shù)患者術前術后局部或全身應用皮質類固醇激素或非甾體消炎藥物。已有研究表明術后口服強的松有助于恢復血-房水屏障,減少了葡萄膜炎的復發(fā)率。除此之外,可能因病例數(shù)較少和隨訪時間較短。

因此葡萄膜并發(fā)白內障,瞳孔緣環(huán)形切除瞳孔成型術聯(lián)合超聲乳化白內障吸出工晶狀體植入術,對于術中解決小瞳孔的問題,是可行有效的,并且瞳孔緣環(huán)形切除方法,術后對于維持瞳孔圓形狀態(tài),保持瞳孔括約肌的功能均有優(yōu)勢,是手術治療的較好術式。本課題通過瞳孔緣環(huán)行切除聯(lián)合白內障超聲乳化摘除人工晶狀體植入術與傳統(tǒng)機械性擴大瞳孔的手術方式對比,針對葡萄膜炎并發(fā)的白內障瞳孔膜閉進行臨床觀察術后臨床療效,初步證實瞳孔緣環(huán)行切除聯(lián)合白內障超聲乳化摘除人工晶狀體植入術治療葡萄膜炎并發(fā)的白內障,對眼球損傷更小,對血-房水屏障影響輕,對伴有瞳孔膜閉的葡萄膜炎并發(fā)性白內障提供更好的臨床治療手術方式,為各類復雜并發(fā)性白內障治療提供最佳治療方案及更好的臨床治療依據(jù)。

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