藍染法乳腺癌前哨淋巴結活檢的可行性分析

賀飛龍 施開德 朱際飚

1.安徽醫科大學巢湖臨床學院，安徽巢湖 238000；2.安徽省巢湖市第一人民醫院乳腺外科，安徽巢湖 238000

自Halsted開創乳腺癌根治術以來，腋窩淋巴結清掃（axllary lymph node dissection，ALND）一直是乳腺癌各種術式中不可或缺的重要部分。ALND的主要目的是了解腋窩淋巴結（ALN）轉移情況、明確腫瘤分期、獲得預后資料進而指導術后輔助治療，可控制局部復發，并有可能延長生存時間[1]。但ALND給患者改善預后和指導術后治療的同時也讓患者承受了諸如患側上肢淋巴水腫、功能障礙等一系列的并發癥。有資料顯示，早期浸潤性患者中僅5%左右存在腋窩淋巴結轉移[2]，也就是說大多數的早期乳腺癌患者承受了ALND的過度治療。如何在術前準確預測腋窩淋巴結的轉移狀況？前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的興起和發展，很好地解決了這問題。

目前，SLNB公認的方法有3種：藍染法，核素法和聯合法，有報道指出聯合法以及術前淋巴閃爍顯像有明顯優勢，可提高SLNB的成功率并降低假陰性率，然而，核素法和淋巴閃爍需要特殊設備及資質、價格昂貴、有放射性污染可能，很大程度上限制了SLNB的推廣，相對而言，藍染法具有無需特殊設備、操作簡便、費用低廉、安全等優點，適合于在各級醫院開展。近年來，國內外學者積極探討單染法SLNB，隨著經驗的豐富，有學者指出，聯合法與藍染法在SLNB的成功率、敏感度和假陰性率等指標無顯著差異[3]。本研究用單純藍染法行SLNB，在完成“學習曲線”后，取得了滿意效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集巢湖市第一人民醫院乳腺外科2009年3月～2012年10月行SLNB的早期乳腺癌及新輔助化療后達到入組標準的ⅡB、ⅢA、ⅢB期乳腺癌患者86例病例資料。全組患者均為女性，年齡32～72歲，平均46.2歲。原發腫瘤位于左乳34例，右乳52例。腫瘤位于乳腺外上象限38例，外下象限18例，內下象限7例，內上象限16例，中央區7例。病理分類：浸潤性導管癌55例，浸潤性小葉癌29例，導管內癌1例，小葉原位癌1例。病理診斷情況：術前穿刺確診17例，術中快速病理確診68例，術后常規病理1例。手術方式：行改良根治術者72例，保乳根治術者12例，單純乳房切除者2例。入組條件：①腫瘤直徑不超過4 cm；②術前影像學檢查證實腫瘤為單發病灶；③臨床觸診淋巴結陰性；④胸片、肝臟彩超等均未見遠處轉移；⑤妊娠期患者除外入組。

1.2 方法

1.2.1 染料的注射 硬膜外麻醉或全身麻醉成功后，取仰臥位，外展患側上肢，墊高肩部。取江蘇濟州制藥廠生產亞甲藍4 mL（濃度2%，規格2 mL/支）作為前哨淋巴結的標記物，于術前10～15 min注射。已行穿刺病理確診的患者行乳暈下4點（分別為3、6、9、12點）注射；術中行腫塊切除并快速病理確診的患者，將染料注入殘腔壁乳腺組織或皮下。染料注射后用手在注射部位按摩5 min。

1.2.2 找尋前哨淋巴結（SLN）對行改良根治術的患者，先游離梭形切口的外側皮瓣（有5例患者游離皮瓣前在皮下注射了腎上腺素），再延胸大肌外側緣分離脂肪組織，找到藍染淋巴管，沿著藍染淋巴管找到SLN。若是行保乳術，則在腋毛邊際另做一順皮紋切口，切開胸大肌外側緣皮膚及皮下脂肪組織，尋找到藍染的淋巴管，循此淋巴管向腋窩解剖取得藍染的SLN。值得指出的是，尋找過程中不能僅滿足于找到1根藍染淋巴管或1個藍染淋巴結，須沿胸大肌外側緣仔細分離，逐一尋找，術中觸摸到的可疑的淋巴結也要一并標記送檢。

1.2.3 活檢后處理 SLN檢出后，取下作標記，單獨送術中快速病檢，不管病理結果陽性與否，除2例原位癌保腋外，其余病例均行ALND。

1.3 觀察指標

本研究采用檢出率和假陰性率對活檢情況進行評價，分析影響SLNB檢出率及假陰性率的有關因素。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對數據進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 前哨淋巴結檢出情況

本組86例患者中有79例成功檢出SLN，檢出率為91.86%（79/86）。共獲得SLN 156枚，平均1.97枚，其中1枚者28例（35.44%），2枚者34例（43.04%），3枚及以上者17例（21.52%）。

2.2 前哨淋巴結活檢對腋窩淋巴結轉移狀況的預測結果

本組79例活檢成功病例中，術中快速病例提示SLN陽性者26例，陰性者53例。術后病理提示ALN有轉移者31例，未見轉移者55例。真陽性26例，真陰性50例，假陰性3例。有3例出現假陰性結果，假陰性率為3／31（9.70%）。

2.3 影響SLNB檢出率的相關因素

對本組86例乳腺癌患者SLNB檢出率的影響因素進行統計學處理顯示，患者腫瘤大小﹑所在象限、病理分級﹑注射部位與SLN的檢出率無關（P＞0.05）；新輔助化療﹑體重指數（BMI）﹑注射染料前皮下注射腎上腺素與SLN的檢出率有關，差異有統計學意義（P＜0.05）。單獨分析本組18例新輔助化療的患者，按照化療前腋窩淋巴結分級情況分為N0～1、N2兩組進行比較，結果提示，兩組SLNB檢出率差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 相關因素對乳腺癌前哨淋巴結活檢檢出率的影響

表2 化療前有無觸及腋窩腫大淋巴結對前哨淋巴結活檢的影響（例）

2.4 影響SLNB假陰性率相關因素分析

對本組79例SLNB成功者假陰性率的影響因素進行統計學處理顯示，患者腫瘤大小﹑所在象限、病理分級﹑注射部位﹑新輔助化療﹑術前注射腎上腺素等均與SLN的假陰性率無關，差異無統計學意義（P＞0.05）；而BMI﹑檢出SLN的個數與SLN假陰性率有關，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 乳腺癌前哨淋巴結活檢假陰性率的相關影響因素

3 討論

SLN是指腫瘤經淋巴途徑轉移的第一站淋巴結，有研究證實，乳腺癌腋窩淋巴轉移途徑是由低水平向高水平依次轉移的，因此，理論上講，如果患者的前哨淋巴結沒有轉移，那么腋窩淋巴引流區的其他淋巴結也不會出現轉移[4]。而大宗的病例研究證實，活檢陰性的早期乳腺癌患者行保腋手術后無病生存和總生存期與ALND相當[5]。

藍染法是乳腺癌SLN探測的重要技術，在某些情況下可能起到核素法無法達到的效果。歐洲常用的染料是專利藍；而美國多用異硫藍等染料，目前國內市場上只有亞甲藍。據國內學者報道，亞甲藍在SLN活檢的成功率、敏感度和假陰性率等指標方面與專利藍相比，其差異均無統計學意義。

本研究中，影響SLN檢出率的因素有患者BMI﹑新輔助化療﹑注射染料前皮下注射腎上腺素，其中7例活檢失敗患者的中有5例BMI＞25 kg/m2，提示超重可能影響活檢的成功率。有研究指出，BMI＞25 kg/m2的患者，其SLN活檢成功率明顯下降。究其原因可能是肥胖患者的腋窩區域脂肪較厚，延緩了該區域的淋巴引流，同時在腋窩淋巴結周圍形成脂肪包膜，阻礙了淋巴的引流[6]。此外，臨床腋窩觸診時可能因為脂肪的掩蓋而漏掉已腫大的淋巴結，從而誤判臨床分期，影響檢出率。

最新的觀點不支持將新輔助化療作為SLNB的禁忌，《2011中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》也未將其列入禁忌。但本研究中，新輔助化療對SLN的檢出率的影響有統計學意義，提示盡管通過新輔助化療使腫瘤降級，但化療前的腋窩淋巴結狀態可能還是會影響活檢結果。美國國立癌癥研究所召開的乳腺癌新輔助化療后局部區域治療會議的結論認為臨床N0乳腺癌患者在新輔助化療前后都可以接受SLNB[7]。故新輔助化療本身不是其禁忌證，但是化療前的臨床分期可能影響SLNB。

本研究中有5例患者在注射染料前，皮下注射0.5%的腎上腺素約100 mL，目的是為使分離皮瓣時出血減少、易于分離，此5例患者中有3例患者活檢失敗，考慮可能是腎上腺素能收縮淋巴管，致使通過淋巴管進入前哨淋巴結的示蹤劑減少甚至無法通過，從而導致活檢失敗。

通過對本組SLNB活檢成功的79例患者進行分析，影響假陰性率的因素有SLN的檢出數及BMI。國內外相關研究報道，增加SLN檢出數可提高精確度，降低假陰性率[8]。單SLN檢出的病例假陰性率為14.3%，多SLN檢出的假陰性率為4.3%（P＜0.05）。2至3個前哨淋巴結可準確預測腋窩淋巴結狀態，但4個或更多前哨淋巴結檢出可以顯著降低假陰性的發生。而BMI＞25 kg/m2的患者中2例假陰性患者均僅檢出1枚SLN，提示BMI超重是通過影響SLN的檢出數來升高假陰性率的。肥胖患者腋區脂肪厚，淋巴引流相對緩慢，導致淋巴結著色不深，識別SLN困難；另外，過多的脂肪使解剖腋窩時操作困難，難以解剖徹底，從而導致SLN的漏檢。

藍染法要求操作者有熟練的技術和豐富的經驗，即存在一定“學習曲線”，需通過培訓和相當數量的操作才能熟練掌握。Giuliano等[9]認為掌握這一技術需要手術者具有25～30例SLNB的操作經驗。中國醫生乳腺癌SLNB學習曲線的研究正在進行中，在此之前，建議SLNB替代ALND前，應完成40例以上SLNB，使SLNB的成功率達到90%，假陰性率低于5%[10]。《2011中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》也建議在采用SLNB替代ALND前，應完成40例以上的SLNB。影響SLND廣泛開展的主要因素是SLN的檢出率和假陰性率。國外學者報道的假陰性率在10%左右[11]，和國內的相關研究結果大體相同。

國內目前進行前哨淋巴結活檢研究的醫療機構很普遍，但是真正行保腋手術的醫院卻為數不多。假陰性是不能將活檢陰性的早期乳腺癌患者行保腋手術的最主要原因，如何避免假陰性給患者預后帶來的風險而將SLNB真正推廣于臨床？需要注意以下幾點：第一，前哨淋巴結的檢出率和假陰性率與術者的學習曲線具有相關性，術者的熟練程度直接影響假陰性率，所以提高活檢水平、解剖淋巴結時的耐心和信心至關重要，只有在技術成熟后方可考慮保腋；第二，有可能影響活檢結果的因素暫不列入保腋范圍，如新輔助化療、超重等患者在運用于臨床的初期最好不要行保腋手術，以確保預后；第三，檢出的SLN個數不宜過少，當檢出SLN較少時，應衡量利弊，在早期應用于臨床時仍需行ALND；第四，提高病理學檢測水平，術中間隔2mm冰凍連續切片檢測不失為一種較理想的SLN檢查方法[12]。

目前所有有關乳腺癌SLNB的專家共識和治療指南均推薦其作為臨床腋窩淋巴結陰性乳腺癌患者腋窩分期的金標準。目前，不為臨床早期乳腺癌患者提供SLNB已經不符合倫理要求。

綜上所述，以單純藍染法行前哨淋巴結活檢的檢出率和假陰性率完全可以達到《2011中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》的要求，是安全﹑可行的。

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