冠心病患者合并下肢動脈狹窄危險因素分析

靳志濤 劉宏斌 常艷 胡莉華 胡桃紅

1.解放軍醫(yī)學院 解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100853；2.第二炮兵總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100088

動脈粥樣硬化是一種全身系統(tǒng)性疾病，除冠狀動脈和腦血管外還常累及包括下肢動脈在內(nèi)的外周動脈，現(xiàn)有研究證實冠心病危險因素包括年齡、性別、吸煙、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、冠心病家族史等[1]。本研究通過大樣本回顧性分析，探討與冠心病患者合并下肢動脈狹窄密切相關的因素，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月～2012年6月在第二炮兵總醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠狀動脈造影確診冠心?。ㄖ辽?支冠狀動脈狹窄率≥50%）的患者1421例，其中男1081例，女340例，平均年齡（61.9±10.38）歲，均行下肢動脈CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）。按CTA結果，將至少1處病變血管直徑狹窄率≥70%定為狹窄組，其余為對照組。

1.2 方法

采用64排螺旋CT掃描（LightSpeed VCT，GE公司生產(chǎn)），經(jīng)肘正中靜脈以高壓注射器注入碘佛醇（320 mg/mL）100 mL，流率4 mL/s，采用自動觸發(fā)掃描，掃描范圍自腹主動脈下端水平至足尖，圖像重建層厚1.25mm，數(shù)據(jù)傳輸至AW4.4圖像后處理工作站，采用多平面重組（multi-planar reformation，MPR）、容 積 再 現(xiàn)（volume rendering technique，VRT）、最大密度投影法（maximum intensity projection，MIP）等進行血管重建，由影像科醫(yī)師確定病變部位及狹窄程度。觀察部位為雙側髂總動脈、髂外動脈、股淺動脈、腘動脈，計算血管直徑狹窄率。

1.3 評價指標

登記年齡、性別等基線資料及待選危險因素：高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史、既往經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）史、心肌梗死病史、高血壓家族史、冠心病家族史，并記錄房顫史、間歇性跛行、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血肌酐、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白等。

1.4 統(tǒng)計學方法

將資料匯總后，使用EpiData 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。采用二分類變量Logistic回歸對相關因素進行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料和臨床特征情況比較

狹窄組626例，占44.05%，男494例，女132例，男女比例為3.74∶1；對照組795例，男587例，女208例，男女比例為2.82∶1。與對照組比較，性別、收縮壓、三酰甘油、心肌梗死病史在兩組患者中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組年齡、吸煙史、飲酒史與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1、2。

表1 冠心病合并下肢動脈狹窄危險因素的單因素分析（±s）

表1 冠心病合并下肢動脈狹窄危險因素的單因素分析（±s）

注：1mm Hg=0.133 kPa

組別 年齡（歲）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）糖化血紅蛋白（mmol/L）紅細胞計數(shù)（×1012個/L）血小板計數(shù)（×109個/L）血肌酐（mmol/L）狹窄組（n=626）對照組（n=795）t值P值62.43±10.47 61.58±10.31 1.527 0.127 138.12±19.82 133.36±17.78 4.693 0.000 76.26±11.08 75.17±11.76 1.789 0.074 7.65±2.31 7.43±2.39 1.744 0.081 4.57±0.53 4.57±0.52 0.030 0.976 203.83±56.71 207.81±57.08 1.307 0.191 75.82±19.64 76.72±22.87 0.785 0.433三酰甘油（mmol/L）1.76±0.95 1.64±0.83 2.611 0.009總膽固醇（mmol/L）4.28±1.06 4.32±1.02 0.644 0.520低密度脂蛋白（mmol/L）2.36±0.82 2.39±0.79 0.771 0.441

表2 冠心病合并下肢動脈狹窄危險因素的單因素分析[n（%）]

2.2 冠心病合并下肢動脈狹窄的二分類Logistic回歸分析

應用二分類Logistic回歸分析冠心病合并下肢動脈狹窄的相關危險因素，引入4個自變量（性別、收縮壓、三酰甘油、心肌梗死病史），采用偏最大似然估計前進法（forward LR），結果顯示，性別（OR=1.337，95%CI 1.039～1.721，P=0.024）、收 縮 壓（OR=1.014，95%CI 1.009～1.020，P=0.000）、三酰甘油（OR=1.190，95%CI 1.055～1.341，P=0.005）、心 肌 梗 死 病 史（OR=1.463，95%CI 1.088～1.966，P=0.012）均為冠心病合并下肢動脈狹窄發(fā)病的獨立危險因素。見表3。

表3 冠心病合并下肢動脈狹窄的二分類Logistic回歸分析

3 討論

下肢動脈狹窄的發(fā)病率各家報道不一，一般在4.3%～57.0%[2]，15%～20%的下肢動脈狹窄患者發(fā)展為嚴重肢體缺血[3]。此外，該類患者尤其是男性患者，同無下肢動脈狹窄人群相比，5年內(nèi)死亡風險較高，死亡率分別為男性31.0%，女性27.4%[4]。本組研究對象全部為已確診冠心病患者，結果顯示下肢動脈狹窄的發(fā)病率為44.05%，Logistic回歸分析顯示，性別因素與冠心病合并下肢動脈狹窄相關（OR=1.337，95%CI：1.039～1.721，P=0.024），與國內(nèi)外研究結果一致。

高血壓是冠心病和腦卒中的重要危險因素，收縮期高血壓比舒張期高血壓及收縮期和舒張期血壓同時升高更能增加冠心病、腦卒中和終末腎病的罹患率和死亡率[5]，大動脈硬化尤其是主動脈自身順應性降低，彈性擴張能力下降，致使收縮壓得不到緩沖而明顯升高，從外周返回的主動脈壓力波增高使收縮壓峰值增高也是收縮壓升高的重要原因[6]，本研究中，兩組病例收縮壓比較差異有統(tǒng)計學意義（t=4.693，P＜0.05），舒張壓比較差異無統(tǒng)計學意義，顯示收縮壓升高在冠心病患者中合并下肢動脈狹窄起到重要作用。

本研究顯示，既往心肌梗死病史與冠心病合并下肢動脈狹窄相關（OR=1.463，95%CI：1.088～1.966，P=0.012），既往心肌梗死患者心血管疾病危險因素多，年齡偏大，左室射血分數(shù)和肌酐清除率相對較低[7]，這些臨床特點均可能影響臨床預后。

脂類代謝紊亂與動脈粥樣硬化性疾病密切相關，本研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者中合并下肢動脈狹窄與無下肢動脈狹窄患者之間總膽固醇和低密度脂蛋白的水平差異無統(tǒng)計學意義。研究顯示，在35～64歲中國人群中，三酰甘油是急性冠心病事件發(fā)病的獨立危險因素，從三酰甘油≥1.15mmol/L開始急性冠心病事件的發(fā)病危險即升高[8]。Jensen等[9]分析了20 291名年齡40～69歲人群的臨床資料后發(fā)現(xiàn)，高齡、糖尿病、心絞痛、三酰甘油升高、體重指數(shù)升高均與嚴重肢體缺血密切相關，本研究亦提示三酰甘油升高為冠心病合并下肢動脈狹窄的危險因素之一。

Sigvant等[10]發(fā)現(xiàn)，多數(shù)踝臂指數(shù)（ABI）＜0.9的患者并無間歇性跛行癥狀，大約只有7.2%的男性和6.5%的女性患者存在間歇性跛行。本研究狹窄組人群中自訴有間歇性跛行癥狀者僅為14例，占人群總數(shù)的2.23%，低于既往研究結果，可能與老年患者活動量小、癥狀隱匿有關。動脈粥樣硬化性血管病變主要分布于主動脈、髂動脈、淺表的股動脈，而糖尿病血管病變則主要累及膝以下脛腓動脈等細小動脈[11]，糖尿病作為心血管疾病危險因素在本研究兩組間無統(tǒng)計學差異，可能與本研究觀察的靶血管病變主要為股腘動脈有關。吸煙史等其他各危險因素在本研究中差異無統(tǒng)計學意義可能與單中心樣本局限有關。

[1]Rinkuniene E，Petrulioniene Z，Laucevicius A，et al.Prevalence of conventional risk factors in patients with coronary heart disease[J].Medicina（Kaunas），2009，45（2）：140-146.

[2]Caro J，Migliaccio WK，Ishak KJ，et al.The morbidity and mortality following a diagnosis of peripheral arterial disease：long-term followup of a large database[J].BMC Cardiovasc Disord，2005，5：14.

[3]Dormandy J，Heeck L，Vig S.The fate of patients with critical leg ischemia[J].Semin Vasc Surg，1999，12（2）：142-147.

[4]Vaartjes I，Borst GJ，Reitsma JB，et al.Long-term survival after initial hospital admission for peripheral arterial disease in the lower extremities[J].BMC Cardiovasc Disord，2009，9：43.

[5]Mancia G，De Backer G，Dominiczak A，et al.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension：The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension（ESH）and of the European Society of Cardiology（ESC）[J].Eur Heart J，2007，28（12）：1462-1536.

[6]Yambe M，Tomiyama H，Yamada J，et al.Arterial stiffness and progression to hypertension in Japanese male subjects with high normal blood pressure[J].J Hypertens，2007，25（1）：87-93.

[7]Berns SA，Zykova DS，Shmidt EA，et al.Clinical and prognostic significance of multifocal atherosclerosis in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation[J].Kardiologiia，2012，52（7）：4-8.

[8]王淼，趙冬，王薇，等.中國35～64歲人群血清三酰甘油與心血管病發(fā)病危險的關系[J].中華心血管病雜志，2008，36（10）：940-943.

[9]Jensen SA，Vatten LJ，Myhre HO.The prevalence of chronic critical lower limb ischaemia in a population of 20，000 subjects 40-69 years of age[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2006，32（1）：60-65.

[10]Sigvant B，Lundin F，Nilsson B，et al.Differences in presentation of symptoms between women and men with intermittent claudication[J].BMC Cardiovasc Disord，2011，11：39.

[11]Estes JM，Pomposelli FB.Lower extremity arterial reconstruction in patients with diabetes mellitus[J].Diabet Med，1996，13（1）：43-47.