阿司匹林的科學(xué)選用

阿司匹林是一種歷史悠久的解熱鎮(zhèn)痛藥，用于治療感冒、發(fā)熱、頭痛、牙痛、關(guān)節(jié)痛、風(fēng)濕病，還能抑制血小板聚集，用于預(yù)防和治療缺血性心臟病、心絞痛、心肌梗死、腦血栓形成等，應(yīng)用于血管形成術(shù)及旁路移植術(shù)也有效。阿司匹林用途廣泛，但是有不少讀者來信反映對其劑量、用途、治療方法、不良反應(yīng)等存在諸多疑問。為此，本刊特邀藥學(xué)專家撰稿，為大家答疑解惑。

選擇篇

同劑量和劑型 作用不同 葛洪

阿司匹林不同劑量、不同劑型對疾病有何影響？不同性別的人使用阿司匹林有無區(qū)別？這是很多讀者所關(guān)心的。

問：不同劑量的阿司匹林，作用有何不同？分別用于治療何種疾??？

小劑量阿司匹林（75～300毫克/日）具有抗血小板作用，常用于防治冠狀動脈和腦血管血栓性病變（比如心肌梗死和缺血性腦卒中）以及其他手術(shù)（冠狀動脈及外周血管介入治療、心律失常射頻消融等）后的血栓形成。

中等劑量阿司匹林（500毫克至3克/日）具有解熱鎮(zhèn)痛作用，常用于治療發(fā)熱、頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛等。

大劑量阿司匹林（超過4克/日）具有消炎及抗風(fēng)濕作用，常用于治療急性風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

問：阿司匹林有普通阿司匹林片、拜阿司匹林、阿司匹林泡騰片、阿司匹林腸溶片等多種劑型，它們的作用有什么不同？選用哪一種既安全有效又經(jīng)濟實惠？

這些阿司匹林的作用沒有差異，只是劑型不同。與普通阿司匹林片劑相比，阿司匹林腸溶片（包括拜阿司匹林）、阿司匹林腸溶微粒、阿司匹林泡騰片可以通過不同的釋放溶解方式減少對胃腸道的刺激，但相對而言，這些劑型的阿司匹林價格較高。

問：性別對阿司匹林的抗血小板作用是否有影響？

總體說來，沒有明顯的性別差異。有研究證實，女性服用阿司匹林預(yù)防腦卒中效果較好。

使用篇

治療不同疾病方法各異 葛均波

阿司匹林在預(yù)防心腦血管意外中的作用得到很多專家的首肯，但是，不同心血管疾病患者在使用阿司匹林時，用法也有所不同。

問：哪些人需要服用小劑量阿司匹林進行一級預(yù)防？

我國專家建議以下高危人群應(yīng)服用阿司匹林（最佳劑量75～100毫克/日）進行一級預(yù)防：

高血壓患者血壓<150/90毫米汞柱，同時有下列情況之一：年齡>150歲，具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高、糖尿病。

糖尿病患者同時有下列情況之一：有早發(fā)冠心病家族史（男<55歲，女<65歲），吸煙，高血壓，超重與肥胖，蛋白尿，血脂異常。

合并多種危險因素（≥3項）者：血脂紊亂，吸煙，肥胖，年齡≥150歲，早發(fā)心血管疾病家族史（男<55歲，女<65歲），缺乏運動。

問：二級預(yù)防中，阿司匹林的最佳服用劑量是多少？

二級預(yù)防指用阿司匹林預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，最佳劑量是75～150毫克/日。

問：有哪些藥物可以代替阿司匹林作為預(yù)防用藥？

噻氯匹定、氯吡格雷可作為代替用藥。當(dāng)用阿司匹林治療血栓有禁忌時，可用氯吡格雷替代，但會加大治療費用。

問：心源性腦卒中患者是否需要服用阿司匹林？如何服用？

對于伴有房顫的心源性腦卒中（由心臟疾患引起的腦卒中）患者，建議長期口服抗凝劑治療，如華法林；如果有使用抗凝劑禁忌證或不能常規(guī)行INR（即國際標(biāo)準化比值，是標(biāo)準化了的凝血酶原時間）檢查的患者，建議服用阿司匹林。

問：非心源性腦卒中和一過性腦缺血的患者，應(yīng)該如何服用阿司匹林？

對于此類患者，建議服用阿司匹林75～150毫克/日，也可以服用阿司匹林和雙嘧達莫的復(fù)合制劑或氯吡格雷（75毫克/日）。

問：缺血性腦卒中患者如何服用阿司匹林？

不進行溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者，應(yīng)該服用阿司匹林，劑量是100～300毫克/日；進行溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者，應(yīng)該在溶栓治療24小時后服用阿司匹林，劑量為100～300毫克/日。

除非有阿司匹林使用禁忌證，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。

問：缺血性心臟病的哪些情況可單用阿司匹林治療？對不能耐受者用什么藥代替？

1 慢性穩(wěn)定型心絞痛患者：建議口服阿司匹林75～150毫克/日。長期應(yīng)用。

2 既往有心肌梗死史（心電圖顯示有ST段抬高和不抬高）者：建議口服阿司匹林75～150毫克/日，長期服用。

3 擬做冠狀動脈搭橋術(shù)的患者：建議術(shù)前不必停用阿司匹林，術(shù)后24小時開始口服阿司匹林75～150毫克/日，長期應(yīng)用。

4 外周血管疾病、慢性肢體缺血患者：無論是否接受介入治療，頸動脈狹窄患者無論是否接受頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，建議長期服用阿司匹林75～150毫克/日。

5 冠心病合并糖尿病患者：建議常規(guī)應(yīng)用阿司匹林75～100毫克/日。

6 心房顫動患者：建議服用阿司匹林300毫克/日，用于非瓣膜性心臟病心房顫動的中低?；颊呋虿灰藨?yīng)用華法林的高?；颊?。

7 瓣膜置換術(shù)后：所有置入機械瓣膜者均應(yīng)用華法林治療，推薦INR目標(biāo)值為2.5（2.0～3.0），對同時合并有其他危險因素，如心房顫動、心肌梗死、左心房擴大、射血分數(shù)降低等，建議同時聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林75～100毫克/日。

瓣膜置換術(shù)患者必須停用華法林時，建議使用低分子量肝素和阿司匹林75～100毫克/日治療。因為華法林和阿司匹林聯(lián)用時，可能會增加出血的危險，建議至少2天監(jiān)測一次INR值，然后根據(jù)INR值調(diào)整華法林的用量。

對阿司匹林不能耐受或過敏者，建議選用氯吡格雷75毫克/日作為替代治療。

問：據(jù)報道，腦卒中患者服用低劑量阿司匹林，有68%的人血液黏稠度仍然很高，47%的人出現(xiàn)耐藥性。那么，血黏度仍高的患者如何掌握阿司匹林的用量，才能既有效又安全？

血液黏稠度高者應(yīng)做相關(guān)檢查，明確病因，如血糖是否增高、血脂是否異常等，針對情況給予相應(yīng)治療措施，不能僅依靠服用阿司匹林治療。如果患者對阿司匹林產(chǎn)生了耐藥性，可考慮增用或單獨應(yīng)用下列抗血小板藥物之一：①噻氯匹定（又名“抵克力得”），每天一兩次，每次服150～250毫克，可依據(jù)病情調(diào)整用藥量；②血小板糖蛋白（纖維蛋白原受體）拮抗劑，如替羅非斑等，臨床已顯示出良好的應(yīng)用前景。

小鏈接：用法不同，療效各異

問：有種說法。阿司匹林在進餐到一半時服用，既能充分發(fā)揮其藥效，又能最大限度降低其副作用。這種說法對嗎？

雖然阿司匹林和食物同服或用水沖服可以減少其對胃腸道的刺激，但食物可以降低藥物的吸收速度，而且這樣也不會降低由于其抗血小板聚集作用所帶來的出血副作用。

問：晚上服用阿司匹林是否正確？

阿司匹林最好在中午飯后服用。但是，如果有心肌梗死、血栓形成危險，可考慮于晚上睡前服用。不同疾病患者服用阿司匹林的時間沒有區(qū)別。

提醒篇

聯(lián)合用藥

務(wù)須小心 葛洪

問：阿司匹林不能與維生素B1合用嗎？

科學(xué)的提法是“阿司匹林不宜與維生素B1同時服用”。因為維生素B1可增加胃液的酸度，加劇阿司匹林對胃黏膜的損傷。但維生素B、增加胃液酸度的作用持續(xù)時間并不長，只要把服藥時間錯開1個小時以上，二者是可以合用的。

問：阿司匹林不能與哪些藥合用？

阿司匹林與其他非甾體抗炎藥（如口服的扶他林、芬必得等）、抗凝藥物（華法林）以及糖皮質(zhì)激素合用可增加出血風(fēng)險，特別是胃腸道出血的風(fēng)險，應(yīng)盡量避免。與胰島素或口服降糖藥合用，可增強其降血糖作用，應(yīng)注意避免低血糖的發(fā)生。

問：使用肝素類藥物時，聯(lián)合使用阿司匹林是否安全？

如果為了預(yù)防深靜脈血栓和其他特殊情況，需要使用如肝素等藥物時，聯(lián)合使用阿司匹林是安全的。

問：阿司匹林如何與其他抗血小板藥聯(lián)合應(yīng)用？

一般分3種情況選用：

1 ST段抬高的急性心肌梗死

不論是否接受PCI（經(jīng)皮穿刺冠狀動脈導(dǎo)管介入治療），均建議聯(lián)合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始劑量150～300毫克/日，1～7天后改為75～150毫克/日，長期應(yīng)用。氯吡格雷首日劑量為300毫克，日，次日改為75毫克/日。對未進行介入治療的患者，氯吡格雷至少服用1個月；對行介入治療的患者，建議氯吡格雷75毫克/日，繼續(xù)服用9～12個月。

對阿司匹林不能耐受或過敏者，可用氯吡格雷作為替代治療（75毫克/日）。

2 非ST段抬高的急性心肌梗死（AMI）

不論是否行介入治療，均應(yīng)將阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合使用。阿司匹林初始劑量150～300毫克/日，每日1次。1～7天后，改為50～150毫克/日，長期應(yīng)用。氯吡格雷首日劑量為300毫克/日，次日改為75毫克/日，建議服用9～12個月。

3 擇期PCI（經(jīng)皮穿刺冠狀動脈導(dǎo)管介入治療）

建議口服阿司匹林100-300毫克/日，連服兩三日。若擬行支架置入術(shù)時，術(shù)前6～24小時加用氯吡格雷300毫克。術(shù)后，阿司匹林100～300毫克/日，繼續(xù)長期服用；同時加用氯吡格雷75毫克/日，置入裸金屬支架者至少服1個月，置入藥物洗脫支架者至少服6個月。

安全篇

安全為上明白使用 霍勇

問：常服阿司匹林會上癮嗎？如果會，如何克服？

阿司匹林小劑量長期服用時，一般不會上癮。當(dāng)為了止痛，大劑量服用阿司匹林時，可能出現(xiàn)成癮現(xiàn)象。這時，可與其他止痛藥合用，一方面增強止痛療效，另一方面各自用量都可減少。如果已出現(xiàn)成癮現(xiàn)象，可以換用其他止痛藥。

問：停用阿司匹林后，是否會增加發(fā)生血栓的危險？

目前還沒有證據(jù)證明停用阿司匹林后，發(fā)生血栓的危險會增加。

問：既患有高血壓，又患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，既需長期服小劑量阿司匹林預(yù)防腦卒中，又要服大劑量抗炎鎮(zhèn)痛藥時，該怎樣用才安全有效？

對于這些使用大劑量抗炎鎮(zhèn)痛藥的患者，如的確同時存在腦卒中或心臟病高危因素，即使聯(lián)合使用這兩種藥物使上消化道出血的危險性增加，也不應(yīng)停止小劑量阿司匹林的服用。不過，在選擇抗炎鎮(zhèn)痛藥時，可優(yōu)先選擇COX-2抑制劑，如萬絡(luò)。同時，應(yīng)用H愛體抑制劑如西咪替丁、米索前列醇或硫糖鋁等，以保護胃黏膜，減輕胃黏膜損傷。

問：在手術(shù)前需要停用阿司匹林嗎？

過去認為手術(shù)前應(yīng)停藥10天以上。如今認為是否停藥，要考慮每個人的具體情況，評價停用阿司匹林所帶來的風(fēng)險。例如，患有冠心病的老年人在手術(shù)時通常不建議停藥；服用阿司匹林的患者如果面臨前列腺切除、口腔外科或淺表皮膚手術(shù)等小手術(shù)時，需要根據(jù)患者具體情況（比如是否有出血傾向）決定是否停用阿司匹林。因為無出血傾向的患者，即使術(shù)中繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)中、術(shù)后發(fā)生出血的危險也很小，而停用阿司匹林發(fā)生心血管事件的危險則高得多；行冠狀動脈搭橋術(shù)時，繼續(xù)使用阿司匹林，沒有發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。因此，一般情況下，在手術(shù)48小時前停用阿司匹林就足夠了。

問：阿司匹林有哪些不良反應(yīng)？會引起肝大嗎？

最常見的不良反應(yīng)是胃黏膜損害，造成胃、十二指腸潰瘍或胃腸道出血。大劑量使用阿司匹林更會增加胃腸道出血的危險。所以，胃、十二指腸潰瘍患者和慢性胃炎患者應(yīng)慎用。目前還沒有資料顯示阿司匹林會引起肝大。

問：阿司匹林腸溶片對胃有刺激嗎？患高血壓又患胃、十二指腸潰瘍的患者服阿司匹林腸溶片是否還有導(dǎo)致胃出血的危險？

阿司匹林導(dǎo)致胃腸道產(chǎn)生的副作用，包括潰瘍、出血，甚至穿孔，主要有兩種機制：第一，阿司匹林對胃腸道黏膜的直接刺激和損傷；第二，與阿司匹林的藥理機制相關(guān)，阿司匹林抑制了血小板聚集，一旦有小量出血，就不易止血，同時也減少了體內(nèi)可保護胃黏膜物質(zhì)的生成，從而導(dǎo)致胃黏膜的損傷，而且在這兩方面作用中，后者更為重要。因此，阿司匹林腸溶片雖然沒有對胃黏膜的直接刺激作用，但是仍可導(dǎo)致胃黏膜損傷，潰瘍病患者服用時仍需要注意消化道出血的不良反應(yīng)，并且，在潰瘍活動期禁用任何劑型的阿司匹林。

問：如何避免阿司匹林的不良反應(yīng)？

有出血傾向或存在胃腸道疾病的患者應(yīng)該小心謹慎用藥，特別是服用阿司匹林的同時還在服用其他藥物，比如抗凝藥、活血化瘀類中藥的患者更應(yīng)注意。目前公認能減少阿司匹林不良反應(yīng)的方法是：①應(yīng)用小劑量（75～150毫克），降低阿司匹林劑量雖不一定能減少出血的次數(shù)，但能降低出血發(fā)生的嚴重程度；②最好服用腸溶劑型；③清除胃幽門螺桿菌，同時服用胃黏膜保護藥，比如硫糖鋁、麥滋林一s顆粒；④監(jiān)測患者血板以及出血、凝血時間。

問：有讀者問，他每天服用100毫克阿司匹林，覺得服后胃酸加重，就再服用5～10克蘇打粉，不知道這種做法是否正確？

這種做法不正確，因為蘇打粉屬于堿性，它中和胃酸后，會減低阿司匹林的藥效，不推薦此種方法。正確做法是，在飯前服用胃黏膜保護藥，如硫糖鋁、麥滋林-s顆粒，飯后再服用阿司匹林，以減少胃腸道不適癥狀。

專家簡介

葛洪主任醫(yī)師，中國高血壓聯(lián)盟副秘書長，《高血壓》雜志編委。參加中國高血壓聯(lián)盟組織的各項高血壓防治工作及多項高血壓聯(lián)盟組織的大型臨床試驗工作。發(fā)表論文40余篇。在國內(nèi)率先開展經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管法心包積液持續(xù)引流術(shù)，首先報告冠狀動脈內(nèi)溶栓療法治療急性心肌梗死，以及對頑固性心力衰竭患者血液透析療法治療的效果。

葛均波教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科副主任、心導(dǎo)管室主任、上海市心血管病研究所副所長。擅長冠心病治療，為血管內(nèi)超聲在冠心病診療中的應(yīng)用做出了突出貢獻，尤其是對心肌肌橋、冠狀動脈綜合征等方面的研究引起了國際學(xué)術(shù)界的高度重視。

霍勇教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科及心臟中心主任、北京大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)位分會委員、《中國介入心臟病學(xué)》雜志主編、中華醫(yī)學(xué)會心血管介入治療培訓(xùn)中心主任等。曾赴美國、法國和德國學(xué)習(xí)進修，擅長經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入治療。