“中國手”能否繼續引領世界

　　“80后”女孩莎茹拉是一名骨科醫生。打開她的手機，竟然是一張張血肉模糊的肢體照片。“這些都是我每一次做手術的圖片。其中毀損嚴重、修復重建難度大的手術，我都會拍術前、術后的照片，這是非常珍貴的資料。”
　　也許其他同齡女孩見到這些照片早已花容失色，莎茹拉向《瞭望東方周刊》談及她的工作時卻是神采奕奕：“你看，這一張的患者是個3歲小孩，血管、神經、骨頭徹底斷裂，皮膚毀損非常嚴重，清創后我花了好幾個鐘頭才找到了血管、神經。”
　　現年已經80多歲的我國顯微外科泰斗于仲嘉，幾十年高強度的手術甚至讓他的身體機能都發生了改變。“我現在白天一天都不上廁所，但晚上上廁所特別多。”
　　于仲嘉當著本刊記者的面卷起褲腿，小腿肚明顯腫脹。“縫小血管很費時，經常一站就得20多個小時。”
　　這在顯微外科領域是家常便飯。正是一代代醫護工作者的付出，讓遭受嚴重創傷的患者重拾希望，也讓我國顯微外科在過去50年間領先于世界。
　　 50年前的“世界第一”
　　1963年1月2日清晨，作為上海市第六人民醫院骨科當時唯一的住院醫生，陳中偉接收了一名斷了手的青年工人。工人名叫王存柏，因操作不慎，被機床縱向切斷左手，慘不忍睹。
　　一同趕來的工友張文明拿起套在臟手套里面的斷手，交給現場緊張施救的醫護人員，“還能不能接上去？”
　　以王存柏的故事最先發表長篇通訊，并應邀和巴金等人一起創作了報告文學的原《文匯報》副總編輯張煦棠，向本刊記者介紹，作為一名骨科醫生，接骨頭對陳中偉來說可謂小菜一碟，但接手成功的關鍵是血管修復。
　　張煦棠說，得知消息后，外科副主任錢允慶醫生也迅速趕來，很快投入手術準備。8個小時之后，陳中偉、錢允慶等人合力攻克諸多難關，成功將王存柏的斷手接上。手術后，通過一系列的康復訓練，王存柏失而復得的手逐漸有了正常體溫、感知，6個月后能自主伸屈、寫字、提重物。
　　王存柏的斷手接活了！
　　斷肢再植，一直是近現代醫學史上國際醫學界關注的重大課題。早在1903年，國外就開始了針對動物的實驗研究。在全人類摸索了整整60年后，中國的兩位醫生率先完成了世界首例斷肢再植手術。
　　1963年8月6日，《人民日報》頭版頭條發表了王存柏斷肢再植成功的消息，并專門配發了社論《為什么斷手再植能夠成功》。同一天，張煦棠采寫的長達12000字的長篇通訊《接手記》也在上海《文匯報》刊出。
　　這一消息迅速在全國引發震動，國家郵政局還曾專門發行一枚《斷肢再植》的紀念郵票。
　　盡管此前國際上曾有過類似的手術案例，但遠不如王存柏的手術成功。1964年9月，在羅馬召開的第20屆國際外科學會大會上，中國首例斷肢再植的榮譽得到了世界醫學界的公認，陳中偉也因此被贊譽為“世界斷肢再植之父”。
　　就在消息見報后的第二天，正在上海陪同索馬里總理訪問的周恩來總理獲知這一消息，告訴上海市委第一書記：“我要見見這位創造奇跡的年輕人，并請他們吃頓飯。”此后，周總理、陳毅副總理等人先后多次接見陳中偉、錢允慶等人。
　　“中國手”
　　醫務工作者非常清楚，斷肢再植不僅需要接骨頭、神經、皮膚，還需要接通血管。尤其是血管，可謂其中的關鍵，沒有血管為離斷的肢體輸送血液，肢體便無法存活。
　　1964年，上海六院外科醫生于仲嘉調入骨科，開始探索血管吻合術。在此基礎上，上海六院骨科專門成立了斷肢再植研究室，對手術顯微鏡、顯微手術器械及無損傷吻合血管的細小針、線進行研究。這為肢體再植與再造修復的四肢顯微外科技術提供了發展的基石。
　　其時，正值社會主義建設高潮迭起，我國諸多工業從無到有紛紛涌現。受限于勞動保護意識的欠缺和落后，因操作不慎導致的肢體創傷不斷出現。中華醫學會顯微外科學分會主任委員、第四軍醫大學西京骨科醫院院長裴國獻說，這也是促進我國顯微外科技術得以迅猛發展的客觀條件。
　　就在王存柏的故事經由媒體報道傳遍全國的時候，大批肢體殘疾的病患紛紛涌向上海六院，其中就有來自陜西農村的高天社。
　　斷肢可以再植，那已經失去雙手的病人是否還能重獲雙手？懷揣這一夢想，高天社千里迢迢跑到上海找到了于仲嘉。高天社在修水庫爆破過程中失去了雙手，假肢并不讓他滿意。
　　在經過數以千次的嚴格試驗之后，1978年10月21日，時任上海六院骨科主任于仲嘉決心為高天社實施“再造手”手術。
　　于仲嘉用一種高強度的鋼材，做成“丫”字型的人造掌骨鋼叉，接在斷臂橈骨的殘端上，代替缺失的掌骨，外面再覆蓋上手臂的肌肉、血管、神經和皮膚，做成人造手掌，然后再在手掌的基礎上移植兩個腳趾做手指。
　　于仲嘉向《瞭望東方周刊》記者回憶，當年的手術持續了12小時。一個月后，于仲嘉開始指導高天社進行康復訓練，僅僅三個月新手就有了勾、抓能力，半年后可以吃飯、寫信，甚至還能提起15磅重的東西。
　　高天社的手再造成功了，這也是世界上最先發明的第一例有感覺、能活動的新手。這一創舉很快傳遍世界，八一電影制片廠為此拍攝了《中國手》的紀錄片在全國播放；在國外，它被稱為“China hand（中國手）”。
　　1983年，于仲嘉和他的同事為19歲的新疆姑娘韓小玲做了世界上第一例雙手缺失再造手術，同樣取得成功。手術后，韓小玲雙手功能恢復良好。據媒體報道，她可以提水澆花、彈風琴，后來還當上了幼兒園教師。
　　1982年，衛生部派于仲嘉前往法國里昂參加第七屆國際顯微外科會議，獲得大會唯一的首獎；1985年，于仲嘉憑借“手或全手指缺失再造術”獲得了國家科技發明一等獎，這是我國臨床醫學界的最高獎勵。同一年，我國將于仲嘉的“再造手”帶到日本筑波世界醫學博覽會，他的肢體再造技術從此被譽為中國新“四大發明”之一。
　　
　　引領世界的50年
　　1963年世界第一例斷肢再植手術獲得成功后，國際醫學開啟了顯微外科的大門。這是中國醫學對當代國際醫學最重大的貢獻之一。
　　直到如今，中國的斷肢再植技術依然在國際上遙遙領先。
　　中華醫學會顯微外科學分會第六屆主任委員、第二軍醫大學長征醫院骨創傷外科主任醫師侯春林向本刊記者評價：“斷肢再植是將組織通過血管接通，使得組織得到再生，這在醫學上是一個非常關鍵、非常有價值的技術，為顯微外科提供了重要的發展思路。”
　　1963年世界第一例斷肢再植成功時，侯春林還是一名醫學研究生，“當時在報紙上看到斷肢再植成功，非常興奮，學校還組織聽取了報告會，印象非常深刻。”
　　從那以后，顯微外科技術開始廣泛用于臨床，全面快速發展。在這一時期，斷肢（指）再植不斷普及，成功率提高。隨著顯微外科器械的改進和吻合技術的提高，使各種小兒斷指、撕脫性斷指、爆炸性斷指等復雜斷指均再植成功，再植適應癥不斷擴大。
　　諸多國際首例均在我國顯微外科領域誕生。
　　1966年，楊東岳成功開展了世界首例第二足趾移植再造手指；1986年，陸裕樸等報告了首例10 指離斷再植成功；1970 年，顧玉東首創膈神經移位術，1986 年又首創側頸7 神經移位術；1979 年，楊凡果發明了前臂皮瓣，在國際上譽為“中國皮瓣”；此后，顧玉東與侯春林提出皮瓣設計的“點、線、面、弧”概念，并成為皮瓣設計的重要指導原則；1999年8月，裴國獻成功開展亞洲第一例，世界第三、四例同種異體手移植；2002年4月，裴國獻領導的課題組成員采用組織工程的方法結合顯微外科技術，在國際上首次于大型動物體內構建成功帶血管的組織工程化人工骨，并以此修復缺損的羊脛骨獲得成功；2009年，謝昌平為一單手離斷面多達17節的女工再植成功，術后手指功能全部恢復，這一病例堪稱世界之最。
　　自1986年1月我國醫生陸裕樸、葛竟在世界上首次成功為一例雙手10指完全離斷患者進行斷肢再植至今，全世界共完成十指離斷再植31例，我國占26例。
　　侯春林說，目前中國的斷肢再植技術已達到登峰造極的地步。
　　參加培訓要排隊等上兩年
　　在侯春林看來，斷肢再植的成功不僅實現了足趾移植、游離皮瓣移植等技術，更推動了組織移植和再造外科的發展，讓外科手術從宏觀進入微觀，在此基礎上帶動了整形外科、頜面外科等一系列學科的發展。
　　在中華醫學會顯微外科學分會候任主任委員、中山大學附屬第一醫院副院長劉小林的印象中，上世紀七八十年代，在我國顯微外科最為活躍的時候，幾乎所有醫院都以開設顯微外科作為衡量其醫療水平高低的標志，醫療工作者和研究人員均以從事顯微外科為榮。
　　1963年在上海六院成立了“中國上海國際四肢顯微外科培訓中心”，進修醫生除了來自我國各地，還有來自美國、德國、意大利、泰國、巴西、菲律賓等國家的外科及骨科醫生，培訓醫生數千人。
　　六院骨科第三任主任曾炳芳是培訓中心的授課教師，他向本刊記者介紹，每年報名進修的醫生非常多，往往要排隊等上兩年才能獲得培訓名額。
　　“每一名進修醫生都會成為當地的斷肢再植手術醫生。”曾炳芳說，他們的使命就是讓每個來學習的醫生都能學到最先進的斷肢再植技術，讓更多肢體離斷的病人重新擁有健全的四肢。
　　“技術要求很高，卻賺不到錢”
　　到上海六院前，莎茹拉在日本做了多年的手外科神經再生領域研究。但她并沒有太多機會接觸到斷肢再植手術。“日本人口少，工人少，事故也相對較少，手外傷并不常見，更多的是對手部神經移植方面的研究。”
　　回國后，莎茹拉成為上海六院骨科醫生中僅有的兩名女醫生之一。見到本刊記者時，她已經連續36小時沒有睡覺。在骨科，一臺創傷手術經常要耗費幾個甚至十幾個小時。
　　裴國獻認為，顯微外科對智能和體能的要求很高，需要耗費冗長的手術時間、超負荷的體力勞動，并承擔較大的手術風險。“沒有巨大的奉獻精神難以勝任。”
　　對顯微外科更大的沖擊還在于市場化的影響。多數創傷病人屬于一線勞動者，經濟能力有限，而當前國家的醫療保障還難以完全覆蓋這些人群，醫院和醫生在這些手術中的經濟收益很難保證。
　　于仲嘉感嘆，受到創傷的病人大多是家庭的頂梁柱，如果不能得到及時救治，毀滅的可能就是整個家庭。
　　裴國獻指出，顯微外科手術更多的是醫生經驗和技術的投入，很少涉及醫用耗材、用藥等以往作為醫院收入主要來源的部分，只是簡單地根據手術標準收費。這造成的無奈現實是，顯微外科承擔的風險、付出的艱辛與所得到的回報極度不等值，迫于無奈許多醫院的顯微外科因此改換門庭，一些醫生也轉向其他回報更高的專業。
　　劉小林也認為，顯微外科依賴于高技術的手工勞動，但在新的學科形成以后相應的裝備體系和耗材并沒有進展，沒有形成完整的體系效益，而在市場化條件下手工勞動的經濟回報極為有限。“顯微外科創新性很強、技術要求很高，卻賺不到錢。”
　　此外，顯微外科如果僅作為一項外科技術，任何手術學科都可應用，臨床病人無法歸屬具體科室，也是當前面臨的尷尬之一。
　　目前，顯微外科是教育部規定的三級學科，并未被列為單獨的臨床專科。這也使得在數十年前的熱潮過后，國內許多醫院原有的顯微外科逐漸被撤銷，或被合并入手外科、整形外科等相關學科，依然掛出“顯微外科”牌子的醫院已不多見。
　　在上述諸多因素的沖擊下，自20世紀90年代中期開始，我國顯微外科發展逐漸放緩，業內一些專家稱之為“平臺期”。裴國獻說，“實際上我們已經在走下坡路了，因為不發展就意味著退步。”
　　顯微外科復興不能光強調奉獻精神
　　在裴國獻看來，我國上個世紀六七十年代時顯微外科迅猛發展，如今發展到一定程度要再突破必然很難。
　　上海六院骨科主任、中華醫學會顯微外科學分會副主任委員張長青向《瞭望東方周刊》介紹，老醫生帶新醫生的基本技能教育體制在這里已沿襲多年。“在我們科，會接手指是基本功，接活10個手指也成為升任主治醫師最基本的條件。”
　　對于我國顯微外科的未來發展，張長青認為要結合當前的醫改，認真改善醫務人員的執業環境、調整收入結構、提高社會地位和價值認同，逐步消除醫療市場化對顯微外科領域的發展制約。
　　“這是顯微外科發展走出困境的根本性、決定性舉措。”裴國獻說，顯微外科在依靠醫療體制、機制改革的同時，也要注重理念和技術創新，從形態學、方法學、手術學的研究模式逐漸過渡到顯微外科與新型生物材料、內窺鏡技術、信息技術、人工智能技術、數字技術及再生醫學等高新技術的有機結合，實現多學科、多領域融合與交叉的跨學科發展。
　　劉小林也呼吁：“在市場化的沖擊下，顯微外科的復興不能光強調醫務工作者的奉獻精神，國家的政策導向和重視程度極為重要。”
　　（本刊記者王智亮對本文亦有貢