醫保統籌事關醫改成敗

國務院醫改辦相關負責人近日表示，今年年內我國將在部分省份試點跨省份就醫即時報銷。

跨地區就醫即時報銷，是以公平為基本取向的新一輪醫改繞不過去的目標任務。

經過多年努力，目前我國全民基本醫保體系已初步形成，各項醫療保險參保人數已超過13億，不過就在此來之不易的成果背后，我國基本醫療保險體系的實際覆蓋面與補償率都還遠遠談不上令人滿意。

跨地區就醫報銷難既是這種發展中的矛盾現實中的反映，反過來又很容易加劇這一矛盾。當代中國的人口構成，正在越來越多地表現為三元結構而非傳統的二元結構，即，在按戶籍劃分的城、鄉兩類人口之間實際另有一個流動工作、生活的龐大群體。這個群體的規模截至去年已經達到2.36億人，其中跨省份流動人口又占到其中三分之二強。

規模如此龐大的流動人口受困于跨地區就醫報銷難，勢必顯著拉低我國醫保體系實際覆蓋面與補償率。這種不合意且不合理的結果，還會進一步變果為因，導致流動人口參保意愿低落，從而甚至影響到名義參保率的保持與提高，譬如此前很多報道披露，每年臨近春節，農民工辭工退保成“潮”，有的地方農民工退保率高達95%以上。

跨地區就醫報銷難主要是源于我們的醫保體制。基于“漸進”、“實用”等經驗，中國的社保體制從其發端就被分設為“城保”、“農保”兩種模式，繼而又因為地區發展存在先后，不同地區依據自身條件試驗并發展起了更多類型的下一級模式。有數據顯示，目前我國醫保統籌層次大多停留在縣級水平，全國相對獨立的社會保險統籌單位竟然多達7000多個。

在各地利益很難兼容的情況下，一味站在泛道德化的高地指摘地方政府本位主義于事無補。與此同時，倘若過分強調“尊重歷史、尊重現實”而僅僅在現行制度框架內做增量式改進，譬如不斷加大中央財政轉移支付力度等等，跨地區就醫報銷難的狀況固然有可能有所改觀，但由于這種轉移支付很難明確算清各統籌單位因人口流動而產生的成本/收益，因此，不僅其效率令人懷疑，就連其核心訴求——公平，也未必能在全國范圍、不同的經濟區域內等得到體現。

解決這個問題的合理、有效方法只能是迅速提高基本醫保統籌層級。事實上，根據國際通行慣例，類似中國這樣財權高度集中的國家，如英國、法國、泰國等，衛生支出幾乎全部由中央政府承擔。中國采用此方法還有兩項重要的事實支撐，其一，中國的中央財政狀況堪稱寬裕；其二，中國的總體醫保基金結余率非常高，也就是說，提高統籌層級并不會對上級財政形成很大負擔，甚至可能無需對超支單位進行補貼，會一定程度上減輕上級財政轉移支付壓力。