社會(huì)醫(yī)保基金運(yùn)行中亟待破解的矛盾及對(duì)策

【摘要】目前醫(yī)保基金在運(yùn)行中凸顯出收支不平衡、普惠制與特惠制、經(jīng)費(fèi)緊缺與浪費(fèi)、管理與使用者目的各異等四對(duì)核心矛盾，這些矛盾會(huì)極大威脅醫(yī)保基金的長(zhǎng)期平衡和安全運(yùn)行，尋找有針對(duì)性且可行的應(yīng)對(duì)策略乃是當(dāng)務(wù)之急，文章結(jié)合經(jīng)濟(jì)形勢(shì)和醫(yī)保基金運(yùn)行現(xiàn)狀，逐一解析這些矛盾產(chǎn)生的深層原因，并提出有效的解決對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保基金 矛盾 平衡 安全

當(dāng)前，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)已經(jīng)取得了巨大成就，龐大的民生工程帶給人民以莫大的實(shí)惠。但是我們也應(yīng)該清醒地看到醫(yī)保基金運(yùn)行中所蘊(yùn)藏的矛盾，為解決矛盾，深度解剖這些矛盾的起因和實(shí)質(zhì)、并尋找破解的對(duì)策具有重要的價(jià)值。

收支不平衡問(wèn)題是最基本的矛盾

醫(yī)保基金來(lái)源總量的相對(duì)有限與公民對(duì)健康需求的無(wú)限追求以及由我國(guó)快速步入老齡化社會(huì)所導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加的現(xiàn)狀，使收支不平衡成為社會(huì)醫(yī)保基金問(wèn)題最基本的矛盾，它直接關(guān)系到基金的長(zhǎng)期平衡和安全運(yùn)行，與公民的切身利益和社會(huì)的穩(wěn)定緊密相關(guān)，為此采取切實(shí)有效的措施防控措施尤為必要。

收入方面：應(yīng)收盡收，開(kāi)辟新的增收渠道。第一，國(guó)家、單位與個(gè)人三者分擔(dān)的比例調(diào)節(jié)和總量的增加。首先，適當(dāng)增加國(guó)家的財(cái)政投入。我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度較快，現(xiàn)在已經(jīng)成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，隨著國(guó)家實(shí)力的增強(qiáng)，人民有權(quán)利享受到改革和發(fā)展帶來(lái)的紅利，因此適當(dāng)?shù)靥岣邍?guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)保的投入是可行、也是必要的；其次，適當(dāng)提高單位和個(gè)人的繳費(fèi)率。單位和個(gè)人均有適度承擔(dān)繳費(fèi)的義務(wù)，隨著人們享有的醫(yī)療保障范圍的擴(kuò)展以及報(bào)銷(xiāo)額度的提高，提高繳費(fèi)率就顯得理所當(dāng)然了，它不會(huì)明顯增加成本，因此應(yīng)該是可行的；最后，適當(dāng)延長(zhǎng)最低繳費(fèi)年限，以增加退休前的積累。

第二，以富養(yǎng)老。這不是一種均衡社會(huì)財(cái)富的掠奪，而是站在社會(huì)責(zé)任角度的一種使命，收入高者理應(yīng)為社會(huì)保障系統(tǒng)建設(shè)多奉獻(xiàn)一些，多的這部分對(duì)其并無(wú)實(shí)質(zhì)性的負(fù)面影響，相反還會(huì)增強(qiáng)其社會(huì)榮譽(yù)感，參照個(gè)人收入與當(dāng)?shù)氐哪昃杖氲谋嚷什煌捎貌煌?jí)次的上浮比例，讓富者多承擔(dān)一些。

第三，罰沒(méi)收入轉(zhuǎn)化為全民福利基金。國(guó)家行政機(jī)關(guān)和司法機(jī)構(gòu)憑借執(zhí)法權(quán)，對(duì)違法犯罪事項(xiàng)進(jìn)行罰沒(méi)款處理，這些款項(xiàng)多數(shù)被執(zhí)法者以各種理由無(wú)端地耗費(fèi)了，造成了較惡劣的社會(huì)影響，鑒于此，國(guó)家可以采取統(tǒng)一管理，將其統(tǒng)籌為社會(huì)福利基金，發(fā)揮正能量效應(yīng)，彌補(bǔ)缺口。

支出方面：應(yīng)保盡保，但不浪費(fèi)。醫(yī)保可以挖潛的地方有：一是對(duì)違規(guī)、違法支出的堵截，其中醫(yī)保卡它用化、醫(yī)保卡套現(xiàn)、虛擬醫(yī)療事實(shí)騙取醫(yī)保費(fèi)等行為就是典型的違規(guī)、違法行為，必須采取措施予以制止；二是對(duì)浪費(fèi)行為的查處，過(guò)度醫(yī)療、重復(fù)檢查、大量使用抗生素、誘導(dǎo)消費(fèi)高利潤(rùn)率藥品等均是需要糾正的不當(dāng)行為。

醫(yī)藥分家勢(shì)在必行。藥企被醫(yī)院綁架、藥價(jià)居高不下而導(dǎo)致看病貴的現(xiàn)象長(zhǎng)期存在，所以醫(yī)藥分家勢(shì)在必行，它是降低醫(yī)保基金支出總量和個(gè)人負(fù)擔(dān)最根本的出路，國(guó)家應(yīng)該成立一個(gè)獨(dú)立于衛(wèi)生部以外的小組來(lái)主抓此項(xiàng)工作才能有所成效。否則依靠衛(wèi)生行政部門(mén)自己給自己刮骨療傷、主動(dòng)放棄既得利益是異常困難的。

建立醫(yī)保監(jiān)理制，督促收支雙方均不違規(guī)。要糾正醫(yī)保基金運(yùn)行過(guò)程中的違規(guī)違法行為，就必須有嚴(yán)格的監(jiān)督和嚴(yán)厲的查處機(jī)制。另外，患者處于被動(dòng)、弱勢(shì)和信息不對(duì)稱地位，缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，無(wú)法正確判斷診治的合理性。因此，構(gòu)建醫(yī)保監(jiān)理機(jī)制就顯得十分必要，一方面它可以有力地查處違規(guī)違法的醫(yī)療行為；另一方面還可以代理患者監(jiān)督診療過(guò)程和費(fèi)用支出是否合規(guī)合理、將不合理的項(xiàng)目剔除，讓患者不花冤枉錢(qián)、不受冤枉罪。

經(jīng)營(yíng)醫(yī)保基金，獲取增值利潤(rùn)。借鑒我國(guó)社保基金成功經(jīng)營(yíng)的經(jīng)驗(yàn)，可以單獨(dú)運(yùn)營(yíng)醫(yī)保基金或者委托給社保基金運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)一道經(jīng)營(yíng)，以獲取增值利潤(rùn)。

普惠制與特惠制之間的矛盾

這對(duì)矛盾集中體現(xiàn)的就是對(duì)弱勢(shì)群體的救助問(wèn)題，在普惠制下，對(duì)于那些高額醫(yī)療費(fèi)承擔(dān)者來(lái)說(shuō)，醫(yī)保所能報(bào)銷(xiāo)的金額顯得極為有限，這部分人群需要有特殊政策予以照顧。

醫(yī)保政策傾斜。在各地現(xiàn)行的政策中，陸續(xù)出現(xiàn)了一些傾斜性醫(yī)保政策，這些措施體現(xiàn)了人文關(guān)懷，也是醫(yī)保基金在其支付能力極限內(nèi)所能給予的最大傾斜，但是該政策的效力完全依賴于醫(yī)保基金總收入規(guī)模和常規(guī)支出后的剩余基金量。

社會(huì)救助機(jī)制的建立。完全靠醫(yī)保基金體制內(nèi)的傾斜是無(wú)法從根本上解決弱勢(shì)群體的醫(yī)療費(fèi)需求的、它必須依靠一套完整的社會(huì)救助機(jī)制才能完成，而建立救助機(jī)制的核心是建立充足的、長(zhǎng)效的、專款專用的專項(xiàng)救助基金，資金的來(lái)源渠道可以包括國(guó)家財(cái)政撥款、社會(huì)捐助、社會(huì)罰沒(méi)款轉(zhuǎn)入、發(fā)行彩票凈收入等諸多方面。

救助對(duì)象是高額醫(yī)療費(fèi)承擔(dān)者，但是不能單獨(dú)考察其絕對(duì)值，需要與個(gè)人或者家庭凈收入結(jié)合來(lái)考察其相對(duì)比率，按照該比值來(lái)設(shè)計(jì)救助金額，比值越大，給予救助的金額越大，呈正相關(guān)。

引入商業(yè)保險(xiǎn)增大保險(xiǎn)力度。引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)，可以進(jìn)一步增加保險(xiǎn)的厚度和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，目前比較成功的是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的全面實(shí)施，切實(shí)為高額醫(yī)療費(fèi)患者帶來(lái)了實(shí)惠，在此基礎(chǔ)上，還可以開(kāi)發(fā)一些商保與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合的品種，比如針對(duì)惡性大病和需要長(zhǎng)期大額支付的慢性病的險(xiǎn)種，國(guó)家應(yīng)該針對(duì)這部分險(xiǎn)種給予稅收等方面的政策扶持，以便降低其經(jīng)營(yíng)成本、同時(shí)從另一方面減輕參保者的負(fù)擔(dān)。

基金緊缺與浪費(fèi)之間的矛盾

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)分集中是形成這對(duì)矛盾的根本原因，大醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)致使服務(wù)質(zhì)量下降、小醫(yī)院業(yè)務(wù)少而閑置較多資源，兩者相濟(jì)的結(jié)果就造成了極大浪費(fèi)，經(jīng)費(fèi)緊缺與浪費(fèi)現(xiàn)象并存，而實(shí)施分級(jí)醫(yī)療制度是解決該矛盾的最好辦法。

第一，分級(jí)醫(yī)療是豐富和均衡醫(yī)療資源的重要手段，是全面實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目的的支撐架構(gòu)。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了強(qiáng)者更強(qiáng)、弱者更弱的惡性循環(huán)，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)患雙方均不滿意、資源被人為地大量浪費(fèi)的現(xiàn)狀。均衡醫(yī)療資源，消除優(yōu)勢(shì)資源壟斷經(jīng)營(yíng)的非理性經(jīng)營(yíng)方式，其中首要的就是重點(diǎn)進(jìn)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，從數(shù)量和質(zhì)量上滿足絕大多數(shù)患者就醫(yī)需要。

第二，首診在基層，建立合理的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，實(shí)現(xiàn)患者的有序分流，避免看病難的狀況。參保人員按照就近、方便的原則選擇首診基層醫(yī)院，患病時(shí)首先在所選的首診醫(yī)院就診，如果首診醫(yī)院能夠解決的，則患者的就醫(yī)行為止于此；如果首診醫(yī)院無(wú)法解決的，則轉(zhuǎn)院到上一級(jí)醫(yī)院，以此類(lèi)推。相應(yīng)地，上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院形成回轉(zhuǎn)制度，這樣就形成了患者的有序流動(dòng)，看病難的狀況就會(huì)得到徹底改觀。

第三，門(mén)診費(fèi)包干到首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而節(jié)約醫(yī)保基金，消除看病貴的現(xiàn)象。為了從制度設(shè)計(jì)上更好地引導(dǎo)患者首診在基層醫(yī)院這一規(guī)定的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)可以把門(mén)診費(fèi)按照一定標(biāo)準(zhǔn)劃撥到首診醫(yī)院包干使用，首診醫(yī)院不但要對(duì)患者發(fā)生在本院的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)責(zé)，而且還要對(duì)首診歸本院管理而醫(yī)療行為發(fā)生在它院的醫(yī)療費(fèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督，監(jiān)督其費(fèi)用的合理性。

第四，合理配置充分的醫(yī)療資源。在目前國(guó)家穩(wěn)增長(zhǎng)、調(diào)結(jié)構(gòu)以及大力推進(jìn)城鎮(zhèn)化建設(shè)的大背景下，恰恰可以加大投入進(jìn)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)。為了避免浪費(fèi)資金搞大而全的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，可以采取建設(shè)中心檢測(cè)中心、與鄰近醫(yī)院共享檢測(cè)設(shè)備、檢測(cè)報(bào)告通用等方式。另外，國(guó)家還需出臺(tái)基層醫(yī)院人才政策，要實(shí)現(xiàn)有人去、留得住人。

基金管理者與使用之間者之間爭(zhēng)利的矛盾

醫(yī)保基金管理部門(mén)的職能是在保障廣大參保人員基本就醫(yī)條件下，盡量壓縮開(kāi)支。而作為大量使用醫(yī)保基金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存與發(fā)展，它會(huì)盡量多地使用醫(yī)保基金以增加收入、賺取更多的利潤(rùn)，于是基金管理與使用之間就會(huì)存在矛盾，兩者之間存在利益博弈關(guān)系。

化解這對(duì)矛盾，首先要站在社會(huì)責(zé)任的高度來(lái)統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，即使用基金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能以賺錢(qián)為最高目的，而是將履行社會(huì)責(zé)任放在首位，然后在該思想指導(dǎo)下發(fā)出正確的言行。盡管是一種利益博弈的關(guān)系，但這里的“利”需要被抑制。作為醫(yī)保基金管理部門(mén)，要允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取適當(dāng)?shù)睦麧?rùn)，不能將醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制得太死，要充分體現(xiàn)約束與激勵(lì)機(jī)制的有機(jī)結(jié)合原則。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)于參保者應(yīng)當(dāng)應(yīng)保盡保，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要從強(qiáng)化自身約束、降低成本和提高醫(yī)療技術(shù)等方面下功夫，放棄傳統(tǒng)的依靠強(qiáng)勢(shì)地位或者誘導(dǎo)方式擴(kuò)大收入的做法。

在利益博弈的過(guò)程中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要是通過(guò)以下單一或者綜合手段來(lái)實(shí)現(xiàn)的：一是制定相關(guān)性極高的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)予以考核；二是改變支付方式，目前普遍采用的方式有按項(xiàng)目或病種付費(fèi)、團(tuán)體預(yù)付費(fèi)打包購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)等，但這些指標(biāo)和做法如果不恰當(dāng)，將會(huì)傷害參保患者。盡管針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有社會(huì)道德和職業(yè)規(guī)范的約束，但是在利益博弈時(shí)，還得依靠談判方式來(lái)具體明確雙方的權(quán)益與義務(wù)，采用“經(jīng)濟(jì)指標(biāo)+付費(fèi)制度+現(xiàn)場(chǎng)管理”相結(jié)合的管理方式，這樣既可以維護(hù)患者的利益，又可以督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)先達(dá)成的各項(xiàng)合作內(nèi)容。

【作者單位：瀘州醫(yī)學(xué)院；本文系四川省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究“十二五”規(guī)劃2012年度課題“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行和長(zhǎng)期平衡的政策研究”的階段性成果，項(xiàng)目編號(hào)：SC12W2001】

責(zé)編/豐家衛(wèi)（實(shí)習(xí)）