新農合付費方式及利益關系的調整

【摘要】新農合的推行，會引起付費方式的改變，進而引起醫(yī)療機構、農合辦、參合農民等相關者之間利益關系的調整。各地應根據當地經濟狀況、居民素質、地域環(huán)境等情況，對各種不同付費方式進行優(yōu)化組合，借以均衡醫(yī)療機構、農合辦和參合農民間的利益，避免單一的付費方式造成新農合制度中各方利益的失衡。

【關鍵詞】新型農村合作醫(yī)療 付費方式 利益相關者

新農合的推行會導致付費方式及利益關系的調整

計劃經濟時代，在我國農村曾實行了農村合作醫(yī)療制度，有效地改變了當時農村缺醫(yī)少藥的狀況，使農民獲得了基本衛(wèi)生服務，受到了廣大農民的歡迎，也在國際上獲到好評。但在二十世紀七八十年代之交實行家庭聯產責任制后，赤腳醫(yī)生無法通過從事醫(yī)療活動來換取工分、獲得收入，便完全失去了外出行醫(yī)的動力。合作社的瓦解使村內衛(wèi)生所的正常運行失去資金支持，農村合作醫(yī)療制度也隨之瓦解。針對這種局面，我國從2003年起在全國部分縣（市）啟動農村建立新型合作醫(yī)療制度（簡稱“新農合”）的試點，到2010年已基本覆蓋全國農村。

新農合制度實施的目標，就是通過增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出、合理配置資源及相應的激勵和懲罰措施來為農民建立起一種基本醫(yī)療保障機制，借以提高農村醫(yī)療保健服務的可及性、公平性，減輕農民醫(yī)藥費用負擔，使廣大農民群眾能及時享受到基本醫(yī)療保健服務。實施新農合，將會改變收費方式，進而改變政府、農合辦、醫(yī)療機構、患者等相關利益者間的利益關系。因此需要采用合適的付費方式，才能滿足不同利益者的利益要求，均衡各方利益關系，從而使新農合制度可以持續(xù)健康快速發(fā)展。

新農合的各種付費方式及其對利益相關者的影響

新農合的付費方式，按付費的依據可分為按服務項目付費、按病種付費、按人頭付費、按總額付費，按付費的時間點可分為為預付制和后付制。每種收費方式對制度內的醫(yī)療機構、農合辦、參合農民的利益帶來大小不同的影響。

按服務項目付費對各方利益的影響。按服務項目付費屬于后付制類型，醫(yī)療機構對各種服務項目制定明確價格，參合農民在診療過程中首先根據服務項目自行付費，然后再由農合辦向參合農民按照規(guī)定比例補償花費的費用。按項目付費既有優(yōu)點，也有缺點。其優(yōu)點在于：對參合農民來說，其可自主選擇醫(yī)療機構，服務得到滿足的可能性提高，對醫(yī)療機構之間的競爭起到了很大的推進作用；對醫(yī)療機構來說，醫(yī)療費用計算方便直觀，對醫(yī)療機構的積極性起到一定的調動作用，服務效率比較高；對農合辦來說，支付的補償費用計算簡單、準確，方便易行，對農合辦工作要求不高。其缺點在于：對醫(yī)療機構來說，難以約束醫(yī)療行為，容易誘導醫(yī)療需求，導致重復檢查、大處方以及高精尖醫(yī)療技術和儀器設備的使用，從而不利于控制醫(yī)療費用，不利于醫(yī)療機構加強成本管理，雖然符合醫(yī)學規(guī)律，但醫(yī)務人員容易提供更多的服務項目，使醫(yī)療機構利益最大化；對于農合辦來說，雖然便于操作，但不利于對醫(yī)療費用的監(jiān)管，存在不能合理使用農合基金的風險；對于參合農民來說，雖然需求比較容易得到滿足，但往往實際補償比例下降，是利益最小化的付費方式。

按病種付費對各方利益的影響。按病種付費屬于預付制類型，醫(yī)療機構依據國際疾病分類法將疾病按診斷類別、疾病危險分層、出院轉歸及預后進行分組，每組再根據疾病有無并發(fā)癥、合并癥分級，最后制定不同組別、不同等級疾病相應的標準償付費用，參合農民根據所定的費用標準一次性向醫(yī)療機構付清所有費用。采取按病種付費方式時，醫(yī)療機構的收入與診治某一病例所花費的實際成本關系不大，而與每個病例的診斷、組別、等級關系密切，醫(yī)療機構診治病人時的盈利多少，取決于病種標準費用與病人實際住院費用的差額，醫(yī)療機構資源消耗與所治療的病人的數量、疾病復雜程度和服務強度成正比。所以，按病種付費方式可以規(guī)范醫(yī)療機構的醫(yī)療行為、改善醫(yī)療機構的成本意識，避免過度醫(yī)療，同時可確定比較科學的標準化服務包。但其缺點在于：醫(yī)療機構為了利益最大化，在目前醫(yī)患醫(yī)療信息不對稱的情況下，醫(yī)生有可能把診斷向高組別、高等級的付費標準上靠，或者讓參合農民分解住院。而參合農民則有可能得不到足夠的治療，危重癥患者甚至有可能被拒收。從利益關系的變化來看，按病種付費方式，對于醫(yī)療機構來說，增強了他們的成本節(jié)約意識，規(guī)范了治療流程，但同時又可能降低醫(yī)務人員對新技術的使用，減少必要的服務項目，不完全符合醫(yī)學基本規(guī)律；對于農合辦來說，控制費用效果較好，但實施起來需要科學的病種分類方法、良好的信息管理系統、科學公認的疾病治療臨床路徑，切實有效的監(jiān)管措施，會增加管理方的成本；對于參合農民來說，補償費用提高，但有可能使得到的服務質量下降。

按人頭付費對各方利益的影響。按人頭付費方式屬于預付制類型，首先由農合辦預算出一定時期醫(yī)療機構收治的患者人數和規(guī)定的收費，然后支付給醫(yī)療機構，醫(yī)療機構根據合同規(guī)定的醫(yī)療服務項目范圍提供所有醫(yī)療服務項目，不再另收費。這種支付方式具有其明顯的優(yōu)勢：由于醫(yī)療服務費用提前已規(guī)定，因此醫(yī)療機構會提高費用控制能力，它促使醫(yī)療機構同時關注醫(yī)療成本和醫(yī)療機構所負責區(qū)域人群的預防保健。但這種支付方式，也有以下缺陷：醫(yī)療機構為了減小風險可能會拒絕收治老年人或慢性病人，因為他們的醫(yī)療服務需求較高，同時有把費用轉嫁給患者的可能，且有可能存在治療不足。從利益關系的變化來看，按人頭付費方式，對于醫(yī)療機構利益而言，醫(yī)療機構參與費用控制意識較強，注意衛(wèi)生資源的利用，能主動配合農合辦控制費用；對于農合辦利益而言，要合理界定服務范圍、準確測算人頭費率、建立風險調整機制并對醫(yī)療機構進行有效的監(jiān)督，增加了管理成本，但控制費用效果好，費用風險由農合辦和醫(yī)療機構共同負擔；對參合農民利益而言，可提高費用實際補償比例，但會有醫(yī)療服務量不足、醫(yī)療服務質量下降的風險。

按總額付費對各方利益的影響。按總額付費方式屬于預付制，首先農合辦要測算醫(yī)療機構年度內統籌補償控制總額，農合辦根據測算數據定期向醫(yī)療結構預撥，實行總額控制、超支分擔。其優(yōu)勢是：提高了醫(yī)療機構的成本意識，會自覺控制醫(yī)療費用，有利于農合辦控制基金支出，同時這種收費方式還可以靈活地與其他付費方式相結合。其缺陷是：總額控制標準的測算有難度，可能削弱醫(yī)療機構之間的競爭意識，同時可能導致治療不足，質量下降。從利益關系的變化來看，按總額付費方式，對于醫(yī)療機構而言，被動承擔的利益風險過多；對于農合辦而言，管理成本增加，但可以有效控制農合基金的支出；對于參合農民而言，可以提高實際費用補償比，同樣要承擔治療不足和醫(yī)療質量下降的風險。

總的來看，以上新農合實行的幾種付費方式均無法同時均衡農合辦、醫(yī)療機構及參合農民的利益。預付制的收費方式雖然保證了參合農民和農合辦的利益最大化，但醫(yī)療機構承擔了過多的利益風險，后付制的收費方式使醫(yī)療機構的利益最大化，但農合辦和參合農民的利益不能得到滿足。由此可見，單一的預付制或后付制都不能滿足新農合付費制度相關三方的利益要求，而將預付制和后付制的付費方式進行有效組合，取長補短，可能會使各方的利益在不同層面上達到均衡。

完善醫(yī)療結構、農合辦、參合農民之間關系的建議

第一，更新管理理念，提高成本意識。在新型付費方式下，由于醫(yī)療機構將承擔醫(yī)療費用波動的風險，所以醫(yī)療機構必須重視內部成本管理意識，開源節(jié)流。

第二，農合辦與醫(yī)療機構信息化系統實現有效對接。付費方式的改革的實質性進展有賴于信息系統的強大技術支撐，只發(fā)展醫(yī)療機構的信息化水平遠遠不能滿足付費方式的改革，農合信息系統與醫(yī)院信息系統建設必須同步快速發(fā)展，兩者需要統一信息編碼，統一信息交換格式，統一接口，實現實時對接，防止出現舞弊、差錯。

第三，開發(fā)更多具有科學性和經濟性的臨床路徑。在總成本控制之下，醫(yī)療機構的診療在符合醫(yī)學科學原則條件下，同時具有較好的“成本-效果”特征，因此應開發(fā)出更多具有科學性和經濟性的臨床路徑。

第四，改善醫(yī)療機構與農合辦的協LqKYBYtoUUfZgLxHfRLwj+Hj6sNAJRDZrvQF/CY/BMI=作關系，使費用標準和風險分擔機制更趨合理。醫(yī)療機構與農合辦應求大同存小異，改善雙方的對抗關系，形成良好的協作關系，通過雙方合作，制定合理的預算和支出方案，達到利益與風險共同承擔。

第五，提高醫(yī)療機構優(yōu)質服務意識，同行競爭意識。新型付費方式下，醫(yī)療服務包會相對標準化，在農合機構公布的考核信息引導之下，患者能夠更好地對醫(yī)療機構的服務進行比較。為了提高服務質量，醫(yī)療機構必須提高為患者服務的意識和同行競爭的意識。

第六，重視參合農民對醫(yī)療機構服務質量和農合辦補償費用的意見反饋。參合農民對醫(yī)療機構、農合辦的服務質量及費用補償的滿意度，從一定角度反映了新農合付費制度的合理性，應重視參合農民對醫(yī)療機構服務質量和農合辦補償費用的意見反饋，對滿意度高者予以獎勵，而對滿意度差者予以懲罰，從而促進新農合付費制度的不斷完善。

【作者單位：河北工程大學；本文系2011年度河北省社會科學基金項目“河北省新型農村合作醫(yī)療付費方式現狀及策略研究”的階段性成果，項目編號：HB11YJ035】

責編/豐家衛(wèi)（實習）