俄羅斯免費醫療的真相

近日，一則標題為“俄羅斯公民永久享受免費醫療”的消息在微博里迅速傳播，引起不少媒體的官方微博轉載并擴散，甚至有微博以《俄羅斯付費醫療宣告結束，公民永久享受免費醫療》為標題稱免費醫療服務為普京政府的成就。

這條信息的源頭是10月6日俄羅斯《共青團真理報》網站上的一篇報道，文章稱：“俄羅斯衛生部長在全俄醫療媒體論壇上援引憲法規定，宣布保證俄羅斯公民在俄羅斯聯邦所有政府和市政機構免費享受醫療服務。衛生部長表示，這項條款現在不會變更，以后也不會改變。所有包含在國家保障計劃下的醫療服務，自每一位俄羅斯公民出生便可享受。且醫療服務項目每年都會增加。因此俄羅斯不會再有付費醫療。”

其實，早在蘇聯時期民眾就一直享有全民醫療服務，這不是最近發生的事情，也不是普京政府的成就。只是俄羅斯民眾一直擔心免費醫療服務被取消，近日俄衛生部長說這番話的目的，主要是為了打消民眾的顧慮。

關于免費醫療服務，俄羅斯國內一直存在很多爭議，比簡單地討論“免費”或者“收費”復雜得多。總的來說，俄羅斯醫療衛生發展道路的特點在于，它所提供的醫療服務發展路徑并不是從付費到免費，而是從全部免費到部分付費。

免費醫療服務的設立

俄羅斯免費醫療服務的淵源可以追溯到1864年，當然那時只有部分推廣，確立免費醫療服務的原則卻是在1922年蘇聯正式成立后。

但是，由于相對匱乏的醫療基礎資源，全民免費醫療并沒有真正實施。直到上個世紀70年代，全民免費醫療保障才真正開始覆蓋全國：無論城市還是農村。也就意味著，每個蘇聯公民都可以享受到免費醫療服務，盡管地方間仍然存在一些差別。

免費醫療服務是蘇聯時期引以為豪的一項成就，也被認為是蘇聯留給俄羅斯值得保留的“遺產”。為了繼續推行這項政策，俄羅斯政府不得不致力于培訓大量的醫生以滿足社會需要。

慢慢地，俄羅斯人養成了獨有的看病習慣：只要一開始擔心身體健康，就要醫生當天趕來看病解決，不管是工作日還是休息日，不管是大中午還是大半夜，不用在急癥室前等幾個小時—任何人只要打“03”急救服務電話，醫生就會免費上門服務。

另外，關于醫療中的藥品問題，如果是小病門診，醫生會給你看病，但病人需自己到藥店花錢買藥品。如果是重病患者，需要去醫院打針掛水、住院的話，這期間的藥品則是免費的。簡單歸納，即：住院的人享受免費的藥；不住院的人需自己買藥。由于重病住院屬于治療免費，所以病人不用擔心會因為沒錢付醫療費而被醫院趕出來。

接受非急癥的免費醫療服務必須遵守相關規則。比如，接收的病人按居住地區劃片管理。

免費醫療服務的缺陷

免費醫療服務，意味著對民眾是免費的，而對政府財政而言，則是巨大的負擔。這其實也是民眾（作為納稅人）的負擔。對納稅人來說，他們付了錢，就希望從政府那里獲得很多服務，但他們會得到多少？

在蘇聯時代，民眾所得到的醫療服務被政府完全壟斷，對患者來說，必須嚴格按照規定，到自己居住地安排的醫院就醫。對于選哪個醫生，選哪家醫院，病人均沒有任何選擇權。那個時候的醫療服務制度安排，完全忽視個人意愿，民眾沒有任何合法途徑享受自由的醫療服務，自己花錢也不行。

蘇聯時期的免費醫療模式逐漸浮現出越來越多的負面影響，如醫療保健事業實施預算撥款，導致醫療費用出現嚴重匱乏。在蘇聯時期，醫療衛生經費的來源包括國家預算與企業、社會團體及集體農莊的資金，但以國家預算撥款為主要來源。有資料統計，在蘇聯解體前的1990年，全國醫療衛生支出占當年國民收入總額的19.6%。

隨著國家財政負擔的日益加重，醫療經費不足成了較為普遍的現象，醫療機構的醫療設備不能及時更新，設備陳舊。由于醫療機構由國家實行集中統一的行政方式管理，缺之競爭和創新的動力。

而且，以行政手段推行計劃醫療，進一步導致了“吃皇糧”的醫護人員工作懈怠。這樣的制度剝奪了醫療機構和醫護人員掙錢的任何機會。據說俄羅斯的“窮醫生”們很容易有“灰色收入”，醫院設備也很陳舊。這抑制了醫療服務的創新進步，也損害了醫療職業的聲譽。

更重要的是，這樣的制度剝奪了病人選擇更好醫療服務的機會，即使病人想要付錢選擇治療服務，也無法實現。

此外，這個制度剝奪了病人公平就醫的權利。政府管理的免費醫療系統設立的同時，也衍生了不平等的醫療服務：各階層居民在享受免費醫療服務的權利時有極大的差別，換句話說，在普通人被嚴格限制在其居住地的診所治療時，那些有特權的人或有特殊關系的人可以到特別的醫院享受特別優質的醫療服務。

免費醫療服務的爭議

正因為存在上述缺陷，很多俄羅斯人非常支持上世紀80年代末90年代初就開始推行的醫療制度改革。

改革主要體現在“兩個轉變”：從預算撥款制度向保險制度轉變；從完全免費醫療向擴大居民承擔比例轉變。1991年6月28日，俄羅斯通過了《俄羅斯聯邦公民醫療保險法》，1993年4月和1996年先后通過了《關于建立聯邦和地方強制醫療保險基金的規定》和《俄羅斯聯邦公民強制性醫療保險法》。出臺這些法律的目的是為了推進強制醫療保障制度的建立。

從俄羅斯醫療支出的結構變化上也可以說明改革的方向：國家撥款所占比重從 1994年的90%下降到2009年的64%，居民支出從1994年占10%增加到2009年占36%。

這些改革開始允許有私人運營的收費醫療服務，允許醫生們提供商業性醫療服務，病人可以通過付錢來選擇醫生和診所，商業性醫療保險也開始運行。

當時的想法是在醫療機構提高創新、創造效益，提高醫療專業水平，開展和西方國家的醫療交流，盈利基金可用來采購新的醫療設備等。同時，也是為了滿足病人可以花錢買到更好的醫療服務的需求。

現在的問題是，盡管新的收費醫療服務給俄羅斯人帶來了選擇和更多方便，但同時也引起了很多習慣免費醫療服務的俄羅斯人的擔憂，這些俄羅斯民眾擔心長期以來一直存在的免費醫療服務會不會消失？

俄羅斯社會也時常會出現將轉為付費醫療或者范圍縮小的傳言。對此，在俄羅斯，政府部門人員每隔一段時間就會出來重申一遍“俄羅斯公民將永久享受免費醫療服務”，此舉主要是穩定民心。俄羅斯近期的醫改也維持了免費醫療服務占大部分的情況，俄羅斯立法也對政府免費醫療服務的內容和標準有了詳細的規定，包括急救、住院等醫療條件，治療范圍從輕微感冒到嚴重癌癥都囊括在內。

但俄羅斯一些批評家對這些醫改措施內容表示懷疑，認為蘇聯時代就已經存在的免費醫療服務的缺陷并沒有得到解決。

因此，盡管免費公共醫療服務的覆蓋比較廣泛，但是允許付費醫療的存在是件好事，可以給人更多的選擇空間。比起免費醫療服務，大家可以購買服務更好的商業醫療保險。同時對于醫院和醫生而言，如果服務好、醫術高，就有機會發展和贏得更多的利潤，可以有錢更新醫療設備和投入醫療研究，從而推動醫學的發展。

（作者系俄羅斯學者，研究方向包括：俄羅斯社會、俄羅斯發展道路、中俄關系等；俄羅斯科學院《遠東問題》核心雜志、《俄羅斯新聞報》、《透視俄羅斯》、《FT中文網》等特約撰稿人、評論員。）