藥品集中招標采購身陷“三無”困境

《瞭望東方周刊》：越來越多的人呼吁廢除藥品集中招標采購，有些地方已經做出實質的改變。你是怎么看的？

李憲法：藥品集中招標采購“存廢之爭”由來已久，到目前為止至少經歷了三輪。

最早一輪發生在政府部門之間，后來國務院統一了意見要求全國推行。2001年全國推行之時，醫藥行業幾大協會聯合上書反對，但也沒有提出更好的方案。

這些年來，企業反對聲此起彼伏，每年全國兩會期間也都會有交鋒，但這些爭論意義不大。

除了“存廢之爭”，還有“量價掛鉤”、“款價掛鉤”、“兩票制”“雙信封”、“單一貨源承諾”等至少十幾個方面，都是持續有爭論無結論。這是造成行業一直混戰、內耗的重要原因之一。

我們一直在圍繞公立醫院藥品集中招標采購的權力、利益調配在爭論在折騰，但對其本身卻缺乏探索和研究。

看上去這是企業和政府間的博弈，實則是政府各部門間的利益博弈。

我認為，這么多年來藥品集中招標采購不太成功的原因就是：“有方向無路徑、有概念無細節、有爭論無結論”。

《瞭望東方周刊》：現在的藥品集中招標采購路徑出現了什么問題嗎？

李憲法：藥品集中招標采購，通俗地說不就是團購嗎，團購肯定是有好處的，問題在于我們有了方向卻沒有找到路徑。

這些年來，政府成為藥品供應鏈的一個節點，有人認為只有政府干預，甚至政府包辦才能做好藥品集中招標采購。

政府的介入似乎是為了保護老百姓的利益，約束甚至打破生產經營企業、醫療機構和醫生組成的利益共同體。但是多年事實證明，流通是市場行為，政府介入就是既當裁判又當運動員，只會增加尋租機會，而不可能修正供應鏈的模式缺陷。

事實也證明，政府的職責就是管理，直接上陣總是會出錯，不是此錯就是彼錯。只不過現在的錯誤表現為藥品集中招標采購被異化，它已被異化成地方政府的準入和限價。這不是市場之間的博弈，而是權力和市場的博弈。

《瞭望東方周刊》：既然政府不宜介入過深，為什么要求政府規定一些細節？這樣會不會束縛了市場各方的手腳？

李憲法：我個人認為衛生部門十幾年前的工作比現在做得細。

比如最初推行藥品集中招標采購的時候，衛生部是積極倡導的，先后發布了招標采購的規范文件和范本，將藥品招標采購的流程、規則、要求說得非常清楚。地方想作修改需要得到衛生部批準、備案。整體工作很細致。

當時一些細致的具體做法，企業界大致也是支持的。可是后來衛生部把自己頒發的文件廢止了，背后原因很復雜。

比如，網絡技術發展很快，網上藥品集中招標采購開始推行?？墒蔷W上操作和手工操作又有很大的區別，這就意味著要重新訂立規范、范本，必然需要更大量的、細致的工作。當時，藥品集中招標采購工作已經推動起來，很多人不愿再去做這件吃力可能還不討好的事。

當然，這里面也有很多其他原因。再比如，2007年以后情況發生了變化，地方政府需要通過藥品集中招標采購實現準入和限價，導致其被異化。

《瞭望東方周刊》：有哪些方面存在“有概念沒細節”的問題？

李憲法：藥品集中招標采購涉及大量的專業知識，需要處理大量操作方面的問題。但沒有更細致的要求，各地自行其是，一件好事做得不漂亮，甚至辦壞了。

比如“量價掛鉤”，其實就是“批量作價”，這是藥品集中招標采購的基本要求。這個“量價掛鉤”是國務院文件提出的，但沒有具體說明這個概念怎樣落實。

“量價掛鉤”的細節策劃非常復雜、專業，在歐美國家這可能誕生出一個新的服務行業。美國大量存在的第三方性質的“藥品集中采購組織”，其使命就是按照“量價掛鉤”的原則作出標準的“量價掛鉤”合同，通過市場化的紐帶將各市場主體（包括醫院）聯系起來。

可是在中國，很多人反NhoeyuOUQuozgZfKnYAaefwXSu7qzgYNquLBNrBTadk=對“量價掛鉤”。我仔細觀察和思考過，在目前這種被異化的情形下，我覺得反對者說的也有道理。

這件事現在成了一群精明人做的一件粗活，導致各地政府愛怎么干就怎么干，想怎么招就怎么招。今天集中招標，明天交易所，后天不知道怎么玩兒。

《瞭望東方周刊》：那藥品交易所這種創新形式究竟好不好？

李憲法：藥品集中招標采購探索了這么多年，可能藥交所是最后的歸宿，也是最好的歸宿。但是，它也有可能導致另外的結局。

我不是反對建立藥交所，只是覺得應該統籌考慮全國市場，避免各地盲目攀比、重復建設。重復建設不僅會再一次造成巨大浪費，還會將艱難建立的全國統一市場又割裂開來。

這么多年來我一直在跟一些部委溝通這個事情，2000年我就向國家發改委提交了一份關于建立藥品交易所的建議。2008年，全國人大常委會副委員長桑國衛組織了一次調研，當時我就向他提交了建立全國性藥品交易所的建議。

以前可能還是覺得條件不具備，現在我覺得機會來了，建立藥交所應該成為相關部門高度關注的一個改革方向。

藥交所能生成一種價格發現和形成機制，它也是組織化程度最高的一種藥品流通方式。有了藥品交易所之后，以前長期困擾我們的一些爭論和問題，就可以找到一種市場化的解決辦法。另外，它也將會促使采購政策和價格政策的融合。

《瞭望東方周刊》：一些地方還想著通過集中招標采購、藥交所等為抓手來降藥價。你怎么看？

李憲法：藥品集中招標采購決定的是醫院藥品的購入價格，但是決定醫療總費用的是零售價格。

至于購入價格、零售價格、醫療總費用之間的關系就更復雜了。購入價格低并不意味著老百姓看病費用就會更便宜。采購政策的確很重要，但不是決定性的政策。

總之，老百姓的醫療費用是由藥品的采購政策、價格政策、支付政策等方面綜合決定的，單方面強調任何一項政策，或者寄希望于任何一項政策來降藥價，對解決“看病貴”問題都不會有明顯效果。

現在基本藥物實行零差率之后，醫療機構的收入并沒有減少，有的醫務人員回扣照拿不誤，企業商業賄賂依然盛行，利益各方皆大歡喜。可是老百姓“看病貴”有本質的改變嗎？

此外，國外醫院成本支出的大頭往往是人力資源，國內醫院支出的至少2/ 3往往是物化支出，包括大量浪費、藥品回扣等都包括在物化支出里面。