熱射?。褐旅缘闹惺?/h1>
2013-12-29 00:00:00楊保林
大眾健康 2013年9期
近日，各地高溫不斷，8月5日，浙江奉化、余姚、慈溪；江西永新；四川古藺等地氣溫超過41℃。四川敘永更是達到42℃！火熱的陽光炙烤著大地，“暑氣殺人”的報道不斷出現。
隨著熱浪的侵襲，重癥中暑接二連三，因熱射病而死亡的病例開始增多。
一名58歲的男子出現嘔吐、抽筋等癥狀，被送進上海閔行區中心醫院，據這位中暑患者的工友回憶，當時他們并沒有在烈日下暴曬，也沒有進行繁重的體力勞動，而是在室內，只是沒有空調，只有電扇。院方稱，最近三天內已經收治了4例這樣的重度中暑患者，其中兩例送醫院的時候已經出現多器官功能衰竭，最終宣告不治。
長征醫院的普通病房里，躺著剛剛從ICU病房轉過來的50歲船工黃先生。前兩天他因為中暑被同事送到嘉定某醫院后，醫生發現他已經出現重度中暑的癥狀，立即轉診到長征醫院。當時，黃先生神智已經昏迷，多器官功能障礙綜合征使他隨時有生命危險。而黃先生所患的就是重癥中暑，也就是熱射病。
除此以外，因輕度或者中度中暑而就診的患者也越來越多。
什么是熱射??？
如此看來，中暑的確傷人嚴重，甚至會造成生命危險，危害極大！
那么，中暑究竟是怎么一回事？為什么有些中暑又叫熱射病呢？中暑為什么還能死人呢？如何防范、如何開展中暑自救與互救呢？
中暑是因高溫或烈日暴曬引起體溫調節功能紊亂，而表現出的一組臨床綜合征，主要以高熱、皮膚干燥無汗及中樞神經系統癥狀為特征。
由于身體狀況、受熱程度等不同，中暑還會有輕重的區別。其中，重癥中暑根據其主要發病機制和臨床表現不同，又可分為三種不同類型，分別是：熱射病、熱痙攣和熱衰竭。
①熱痙攣——由于失水、失鹽引起肌肉痙攣。
②熱衰竭——主要因周圍循環不足，引起虛脫或短暫暈厥，后者又稱熱昏厥。
③熱射病——因高溫環境引起體溫調節中樞的功能障礙，導致體內產熱與散熱的平衡失調使體內熱量蓄積，臨床表現以高熱、意識障礙、無汗為主要癥狀。因為頭部暴露，受日光直接暴曬，稱之謂“熱射病”，又叫日射病。
哪些人容易中暑？
對高溫環境的適應能力不足，是導致中暑發生的根本原因。
一般來說，在室溫超過35℃，或炎熱酷夏的高溫環境、烈日暴曬，或氣候潮濕、濕熱悶蒸等情況下，從事一定時間的勞作，并且沒有充分的防暑降溫、通風散熱的措施時，最易發生中暑。
特別需要注意的是，有時氣溫雖然沒有達到高溫，但由于通風不良，空間不大，濕度較高（>60%），也會發生中暑。
哪些人容易中暑呢？主要是老年人，體質虛弱、透支疲勞、身體肥胖者，以及飲酒、饑餓、失鹽、失水，和穿著緊身、穿不透氣衣褲的人群，還有以下疾病的患者，如發熱、甲亢、糖尿病、心血管病、廣泛皮膚損害、先天性汗腺缺乏癥和應用阿托品或其他抗膽堿能神經藥物而影響汗腺分泌等，這些人群，在炎熱的季節，若防護失當，常會發生中暑。
重癥中暑是怎么發生的？
熱痙攣——高溫環境下人體主要依靠大量出汗達到散熱目的，這一過程除了失水，還丟失大量的氯化鈉（汗中含氯化鈉約0.3%～0.5%）。一天中最高生理限度的出汗量為6L，如果在高溫環境中勞作者出汗量達到10L以上，則超出人體對缺失缺鹽的耐受極限。因此，出汗過多可導致水和鈉鹽大量丟失，引起肌肉痙攣和疼痛。癥狀的出現可能與嚴重體鈉缺失（大量出汗和飲用低張液體）和過度通氣有關。可為熱射病的早期表現。
熱衰竭——由于人體對熱環境不適應或調節能力不足，引起周圍血管擴張，外周血量增加，導致體內重要器官的循環血量不足，發生虛脫；熱衰竭亦可伴有過多的出汗、失水和失鹽。熱衰竭常發生于老年人、兒童和慢性疾病患者，表現為疲乏、無力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛。可有明顯的脫水征，如心動過速、低血壓、直立性暈厥，呼吸增快、肌痙攣、多汗，體溫可輕度升高。中樞神經損害表現不明顯。熱衰竭可以是熱痙攣和熱射病的中介過程，如不治療可發展成為熱射病。
熱射病——主要是在高溫環境中，體內熱量不能通過正常的生理性散熱（輻射、蒸發、對流）達到產熱和散熱的平衡，導致體內熱量蓄積，引起體溫升高。初起，可通過加快心排出量和呼吸頻率、皮膚血管擴張、出汗等提高散熱效應。而后，體內熱量進一步蓄積，體溫調節中樞失調，心功能減退，心排出量減少，中心靜脈壓升高，汗腺功能衰竭，使體內熱量進一步蓄積，體溫驟增。體溫達42℃以上可使蛋白質變性，超過50℃數分鐘，細胞即死亡。
可見，熱射病是一種致命性的中暑類型，可分為勞力性和非勞力性兩種類型。
勞力性熱射病主要是在高溫環境下內源性產熱過多，多發生于高溫環境、濕度大和無風天氣進行重體力勞動或劇烈體育運動時。中暑病人多為平素健康的年輕人，在勞動數小時后發病，約1/2患者持續出汗，心率加快可達160～180次/分，脈壓增大。這種病人會發生橫紋肌溶解、急性腎衰竭、急性肝衰竭、DIC、多器官功能衰竭，甚至死亡。
非勞力性熱射病主要是在高溫環境下體溫體溫調節功能障礙引起散熱減少，多見于高溫環境下的居住擁擠和通風不良的城市老年居民，以及患有精神分裂癥、帕金森病、慢性酒精中毒及偏癱或截癱等的高危人群。主要表現為皮膚發紅、干熱，有84%～100%的患者無汗，體溫達40.5℃以上，甚至更高。發病之初可表現為行為異常和癲癇發作，后可出現譫妄、昏迷，瞳孔對稱縮小，終末期散大，甚至可出現低血壓、休克、心律失常及心力衰竭、肺水腫、腦水腫，有少部分患者（約5%）可發生急性腎衰竭，可有DIC，更甚者可在發病后24小時左右死亡。
發生中暑如何處理？
1.先兆中暑與輕癥中暑
立即撤離高溫環境，在陰涼處安靜休息并補充清涼含鹽飲料，即可恢復。疑有循環衰竭傾向時，可酌情給葡萄糖鹽水靜滴。體溫升高者及時行物理降溫。
2.重癥中暑
熱痙攣與熱衰竭
患者應迅速轉移到陰涼通風處休息或靜臥，口服涼鹽水、清涼含鹽飲料。緊急借助急救轉運機制，盡快轉診至醫院救治。靜脈補給生理鹽水、葡萄糖液和氯化鉀。一般患者經治療后30min到數小時內可以恢復。
熱射病
病情兇險，預后嚴重，病死率達5%～30%，故須緊急搶救，應盡速采取各種降溫措施，降溫遲早快慢都會決定預后。通常應在1小時內使直腸溫度降至38.5℃以內。
體外降溫
可將患者除頭部外浸在4℃水浴中，并按摩四肢皮膚，使皮膚血管擴張和加速血液循環，促進散熱，以達到快速降溫。觀察和記錄肛溫，待肛溫降至38.5℃時，即停止降溫，將患者移至室溫25℃以下的環境中繼續密切觀察。如體溫有回升，可重復4℃水浴或用涼水擦浴、淋浴，或在頭部、腋窩、腹股溝處放置冰袋，并用電扇吹風，加速散熱，防止體溫回升。老年、體弱和有心血管疾病者不宜用4℃水浸浴。農村無上述條件時可用井水或泉水擦洗，促進蒸發降溫。
體內降溫
用于體外降溫無效者，以冰鹽水進行胃或直腸灌洗，也可用20℃或9℃無菌生理鹽水進行血液透析或腹膜透析，或將自體血液體外冷卻后回輸體內降溫。
藥物降溫
氯丙嗪25～50mg稀釋在500ml葡萄糖鹽水或生理鹽水中靜滴1～2h，病情緊急時可用氯丙嗪及異丙嗪各25mg稀釋于5%葡萄糖液100～200ml中，在10～20min內靜滴完畢。如1小時內體溫仍未下降可重復1次。與物理降溫合用效果更好。密切觀察血壓、神志和呼吸，出現異常情況及時對癥處理。肛溫降至38.5℃時應暫停，如體溫回升可重復運用，有心血管病史慎用。
3.對癥治療 保持患者呼吸道通暢，并給予吸氧；煩躁不安或抽搐者，可用地西泮（安定）10mg或苯巴比妥鈉0.1～0.2g/次肌注；糾正水、電解質與酸堿平衡失調；應用腎上腺皮質激素對高溫引起機體的應激和組織反應，以及防治腦水腫、肺水腫均有一定的效果，但劑量不宜過大，用藥時間不宜過長，以避免繼發感染；應用B族維素和維生素C，以及腦細胞代謝活化劑；防治心、腎、呼吸功能不全，防治感染等。
另外，中醫對于中暑的救治也有一套行之有效的方法，可根據臨床辨證的不同情況，采取清熱、益氣、養陰，除濕、開竅等法用藥，并可配合針灸和刮痧療法。
如何預防中暑？
1.改善年老體弱者、慢性病患者及產褥期婦女的居住環境。有慢性心血管、肝腎疾病和年老體弱者不應從事高溫作業。
2.在烈日下勞作時，注意遮陽降溫防護，如戴草帽，備用清涼飲料（如荷葉熬水代茶，綠豆湯、薄荷茶等），防暑藥品人丹，十滴水、清涼油等；并注意勞逸結合，在蔭涼通風處調養歇息。
3.高溫或烈日下勞作時，如出現頭暈、惡心，乏力的中暑先兆癥狀，應當立即到陰涼處休息，并服防暑藥品、清涼飲料。
4.炎熱天氣時，應穿寬松透氣的淺色服裝，避免穿著緊身不透氣的服裝，適當補充防暑飲料。
5.飲食潔凈清淡為宜，在高溫季節，不宜多食濃煎厚味或過分油膩的食品；居處要清涼通風；在饑餓的情況下，要避免在高溫環境下勞作。
6.注重攝生，節制房事。房事過度可以使人精氣虛損而易招致暑邪入侵。
7.重癥中暑時，要及時到醫院緊急救治。
8.中暑恢復后數周內，應避免室外劇烈活動和暴露在陽光下。
近日，各地高溫不斷，8月5日，浙江奉化、余姚、慈溪；江西永新；四川古藺等地氣溫超過41℃。四川敘永更是達到42℃！火熱的陽光炙烤著大地，“暑氣殺人”的報道不斷出現。
隨著熱浪的侵襲，重癥中暑接二連三，因熱射病而死亡的病例開始增多。
一名58歲的男子出現嘔吐、抽筋等癥狀，被送進上海閔行區中心醫院，據這位中暑患者的工友回憶，當時他們并沒有在烈日下暴曬，也沒有進行繁重的體力勞動，而是在室內，只是沒有空調，只有電扇。院方稱，最近三天內已經收治了4例這樣的重度中暑患者，其中兩例送醫院的時候已經出現多器官功能衰竭，最終宣告不治。
長征醫院的普通病房里，躺著剛剛從ICU病房轉過來的50歲船工黃先生。前兩天他因為中暑被同事送到嘉定某醫院后，醫生發現他已經出現重度中暑的癥狀，立即轉診到長征醫院。當時，黃先生神智已經昏迷，多器官功能障礙綜合征使他隨時有生命危險。而黃先生所患的就是重癥中暑，也就是熱射病。
除此以外，因輕度或者中度中暑而就診的患者也越來越多。
什么是熱射??？
如此看來，中暑的確傷人嚴重，甚至會造成生命危險，危害極大！
那么，中暑究竟是怎么一回事？為什么有些中暑又叫熱射病呢？中暑為什么還能死人呢？如何防范、如何開展中暑自救與互救呢？
中暑是因高溫或烈日暴曬引起體溫調節功能紊亂，而表現出的一組臨床綜合征，主要以高熱、皮膚干燥無汗及中樞神經系統癥狀為特征。
由于身體狀況、受熱程度等不同，中暑還會有輕重的區別。其中，重癥中暑根據其主要發病機制和臨床表現不同，又可分為三種不同類型，分別是：熱射病、熱痙攣和熱衰竭。
①熱痙攣——由于失水、失鹽引起肌肉痙攣。
②熱衰竭——主要因周圍循環不足，引起虛脫或短暫暈厥，后者又稱熱昏厥。
③熱射病——因高溫環境引起體溫調節中樞的功能障礙，導致體內產熱與散熱的平衡失調使體內熱量蓄積，臨床表現以高熱、意識障礙、無汗為主要癥狀。因為頭部暴露，受日光直接暴曬，稱之謂“熱射病”，又叫日射病。
哪些人容易中暑？
對高溫環境的適應能力不足，是導致中暑發生的根本原因。
一般來說，在室溫超過35℃，或炎熱酷夏的高溫環境、烈日暴曬，或氣候潮濕、濕熱悶蒸等情況下，從事一定時間的勞作，并且沒有充分的防暑降溫、通風散熱的措施時，最易發生中暑。
特別需要注意的是，有時氣溫雖然沒有達到高溫，但由于通風不良，空間不大，濕度較高（>60%），也會發生中暑。
哪些人容易中暑呢？主要是老年人，體質虛弱、透支疲勞、身體肥胖者，以及飲酒、饑餓、失鹽、失水，和穿著緊身、穿不透氣衣褲的人群，還有以下疾病的患者，如發熱、甲亢、糖尿病、心血管病、廣泛皮膚損害、先天性汗腺缺乏癥和應用阿托品或其他抗膽堿能神經藥物而影響汗腺分泌等，這些人群，在炎熱的季節，若防護失當，常會發生中暑。
重癥中暑是怎么發生的？
熱痙攣——高溫環境下人體主要依靠大量出汗達到散熱目的，這一過程除了失水，還丟失大量的氯化鈉（汗中含氯化鈉約0.3%～0.5%）。一天中最高生理限度的出汗量為6L，如果在高溫環境中勞作者出汗量達到10L以上，則超出人體對缺失缺鹽的耐受極限。因此，出汗過多可導致水和鈉鹽大量丟失，引起肌肉痙攣和疼痛。癥狀的出現可能與嚴重體鈉缺失（大量出汗和飲用低張液體）和過度通氣有關。可為熱射病的早期表現。
熱衰竭——由于人體對熱環境不適應或調節能力不足，引起周圍血管擴張，外周血量增加，導致體內重要器官的循環血量不足，發生虛脫；熱衰竭亦可伴有過多的出汗、失水和失鹽。熱衰竭常發生于老年人、兒童和慢性疾病患者，表現為疲乏、無力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛。可有明顯的脫水征，如心動過速、低血壓、直立性暈厥，呼吸增快、肌痙攣、多汗，體溫可輕度升高。中樞神經損害表現不明顯。熱衰竭可以是熱痙攣和熱射病的中介過程，如不治療可發展成為熱射病。
熱射病——主要是在高溫環境中，體內熱量不能通過正常的生理性散熱（輻射、蒸發、對流）達到產熱和散熱的平衡，導致體內熱量蓄積，引起體溫升高。初起，可通過加快心排出量和呼吸頻率、皮膚血管擴張、出汗等提高散熱效應。而后，體內熱量進一步蓄積，體溫調節中樞失調，心功能減退，心排出量減少，中心靜脈壓升高，汗腺功能衰竭，使體內熱量進一步蓄積，體溫驟增。體溫達42℃以上可使蛋白質變性，超過50℃數分鐘，細胞即死亡。
可見，熱射病是一種致命性的中暑類型，可分為勞力性和非勞力性兩種類型。
勞力性熱射病主要是在高溫環境下內源性產熱過多，多發生于高溫環境、濕度大和無風天氣進行重體力勞動或劇烈體育運動時。中暑病人多為平素健康的年輕人，在勞動數小時后發病，約1/2患者持續出汗，心率加快可達160～180次/分，脈壓增大。這種病人會發生橫紋肌溶解、急性腎衰竭、急性肝衰竭、DIC、多器官功能衰竭，甚至死亡。
非勞力性熱射病主要是在高溫環境下體溫體溫調節功能障礙引起散熱減少，多見于高溫環境下的居住擁擠和通風不良的城市老年居民，以及患有精神分裂癥、帕金森病、慢性酒精中毒及偏癱或截癱等的高危人群。主要表現為皮膚發紅、干熱，有84%～100%的患者無汗，體溫達40.5℃以上，甚至更高。發病之初可表現為行為異常和癲癇發作，后可出現譫妄、昏迷，瞳孔對稱縮小，終末期散大，甚至可出現低血壓、休克、心律失常及心力衰竭、肺水腫、腦水腫，有少部分患者（約5%）可發生急性腎衰竭，可有DIC，更甚者可在發病后24小時左右死亡。
發生中暑如何處理？
1.先兆中暑與輕癥中暑
立即撤離高溫環境，在陰涼處安靜休息并補充清涼含鹽飲料，即可恢復。疑有循環衰竭傾向時，可酌情給葡萄糖鹽水靜滴。體溫升高者及時行物理降溫。
2.重癥中暑
熱痙攣與熱衰竭
患者應迅速轉移到陰涼通風處休息或靜臥，口服涼鹽水、清涼含鹽飲料。緊急借助急救轉運機制，盡快轉診至醫院救治。靜脈補給生理鹽水、葡萄糖液和氯化鉀。一般患者經治療后30min到數小時內可以恢復。
熱射病
病情兇險，預后嚴重，病死率達5%～30%，故須緊急搶救，應盡速采取各種降溫措施，降溫遲早快慢都會決定預后。通常應在1小時內使直腸溫度降至38.5℃以內。
體外降溫
可將患者除頭部外浸在4℃水浴中，并按摩四肢皮膚，使皮膚血管擴張和加速血液循環，促進散熱，以達到快速降溫。觀察和記錄肛溫，待肛溫降至38.5℃時，即停止降溫，將患者移至室溫25℃以下的環境中繼續密切觀察。如體溫有回升，可重復4℃水浴或用涼水擦浴、淋浴，或在頭部、腋窩、腹股溝處放置冰袋，并用電扇吹風，加速散熱，防止體溫回升。老年、體弱和有心血管疾病者不宜用4℃水浸浴。農村無上述條件時可用井水或泉水擦洗，促進蒸發降溫。
體內降溫
用于體外降溫無效者，以冰鹽水進行胃或直腸灌洗，也可用20℃或9℃無菌生理鹽水進行血液透析或腹膜透析，或將自體血液體外冷卻后回輸體內降溫。
藥物降溫
氯丙嗪25～50mg稀釋在500ml葡萄糖鹽水或生理鹽水中靜滴1～2h，病情緊急時可用氯丙嗪及異丙嗪各25mg稀釋于5%葡萄糖液100～200ml中，在10～20min內靜滴完畢。如1小時內體溫仍未下降可重復1次。與物理降溫合用效果更好。密切觀察血壓、神志和呼吸，出現異常情況及時對癥處理。肛溫降至38.5℃時應暫停，如體溫回升可重復運用，有心血管病史慎用。
3.對癥治療 保持患者呼吸道通暢，并給予吸氧；煩躁不安或抽搐者，可用地西泮（安定）10mg或苯巴比妥鈉0.1～0.2g/次肌注；糾正水、電解質與酸堿平衡失調；應用腎上腺皮質激素對高溫引起機體的應激和組織反應，以及防治腦水腫、肺水腫均有一定的效果，但劑量不宜過大，用藥時間不宜過長，以避免繼發感染；應用B族維素和維生素C，以及腦細胞代謝活化劑；防治心、腎、呼吸功能不全，防治感染等。
另外，中醫對于中暑的救治也有一套行之有效的方法，可根據臨床辨證的不同情況，采取清熱、益氣、養陰，除濕、開竅等法用藥，并可配合針灸和刮痧療法。
如何預防中暑？
1.改善年老體弱者、慢性病患者及產褥期婦女的居住環境。有慢性心血管、肝腎疾病和年老體弱者不應從事高溫作業。
2.在烈日下勞作時，注意遮陽降溫防護，如戴草帽，備用清涼飲料（如荷葉熬水代茶，綠豆湯、薄荷茶等），防暑藥品人丹，十滴水、清涼油等；并注意勞逸結合，在蔭涼通風處調養歇息。
3.高溫或烈日下勞作時，如出現頭暈、惡心，乏力的中暑先兆癥狀，應當立即到陰涼處休息，并服防暑藥品、清涼飲料。
4.炎熱天氣時，應穿寬松透氣的淺色服裝，避免穿著緊身不透氣的服裝，適當補充防暑飲料。
5.飲食潔凈清淡為宜，在高溫季節，不宜多食濃煎厚味或過分油膩的食品；居處要清涼通風；在饑餓的情況下，要避免在高溫環境下勞作。
6.注重攝生，節制房事。房事過度可以使人精氣虛損而易招致暑邪入侵。
7.重癥中暑時，要及時到醫院緊急救治。
8.中暑恢復后數周內，應避免室外劇烈活動和暴露在陽光下。
