議病與議藥

費(fèi)振鐘

作家、歷史文化學(xué)者。1958年出生，江蘇興化人。現(xiàn)供職于江蘇省作家協(xié)會。主要著作有《江南士風(fēng)與江蘇文學(xué)》《懸壺外談》等。

十七世紀(jì)，喻嘉言對“議藥不議病”的醫(yī)學(xué)傾向，再次發(fā)出鄭重警告。

他在《寓意草》卷一首篇中說：

“從上古以至今時(shí)，一代有一代之醫(yī)，雖神圣賢明，分量不同，然必不有舍規(guī)矩準(zhǔn)繩，以為方圓平直也。故治病必須識病，識病然后議藥。藥者所以勝病者也。識病，則千百種藥中，任舉一二種，用之且通神。不識病，則歧多而用眩。凡藥皆可傷人，況于性最偏駁者乎？邇來習(xí)醫(yī)者眾，醫(yī)學(xué)愈荒，遂成一議藥不議病之世界，其夭枉不可勝悼。”

喻嘉言個(gè)人醫(yī)學(xué)活動范圍在長江中下游多個(gè)省份，他所見“議病不議藥”應(yīng)為普遍現(xiàn)象。而分析造成“議藥不議病”的原因，喻嘉言指稱主要來自對醫(yī)方的偏信偏愛。按喻嘉言的觀察與了解，當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界，對《靈樞》《素問》《甲乙》《難經(jīng)》這些關(guān)于疾病的原理書，因其中不載醫(yī)方，就沒有人愿意深讀考究，而后來一切有醫(yī)方的書，都被奉為靈寶。開創(chuàng)中國南方醫(yī)學(xué)的朱震亨，是十五世紀(jì)以來醫(yī)人們學(xué)習(xí)的榜樣，但大家似乎忘記了丹溪先生診脈議病的《脈因診治》，更未理會他不要照搬前人方書尤其宋人局方的諄諄告誡，只管模仿他的醫(yī)方集《丹溪心法》。這種醫(yī)學(xué)偏向，讓喻嘉言十分擔(dān)心醫(yī)道興廢，但他個(gè)人顯然無能為力，在當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)環(huán)境下，自由的醫(yī)師完全不受限制地選擇他們認(rèn)為最合適簡便的醫(yī)療方法。喻嘉言只能以個(gè)人努力，在自己開設(shè)的私人醫(yī)館里，通過教授“如何議病”，為同時(shí)代醫(yī)人樹立榜樣，至于能否改變普遍的醫(yī)學(xué)風(fēng)氣，他本人沒有太大成算。

為實(shí)施“先議病后用藥”的主張，喻嘉言給他的門人制定了具體的“議病式”。這一訴諸文字形式的規(guī)定，在十七世紀(jì)的中國醫(yī)學(xué)教育上也許屬于創(chuàng)舉，不過放在醫(yī)學(xué)制度史上來看，由私人性醫(yī)館制定的規(guī)則，難以作為一種醫(yī)學(xué)成文法，產(chǎn)生臨床醫(yī)學(xué)的制度化價(jià)值。喻嘉言最多只能做到通過議病先于議藥的選擇，重新回到醫(yī)學(xué)正道。尤其他把醫(yī)學(xué)當(dāng)做“智圣之事”來對待時(shí)，議病最大限度地表達(dá)了他對個(gè)人志業(yè)的忠誠不茍。

那么“議病”在中國醫(yī)學(xué)中的意義何在？它只是一種必要的先決的形式嗎？議病當(dāng)然具有醫(yī)學(xué)臨床性質(zhì)，但在中國醫(yī)學(xué)語境中，它并非現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)意義上那種對于疾病真相的分類認(rèn)知，亦非單純的臨床病例的討論與研究，而是在中國醫(yī)學(xué)理論之下，面對疾病個(gè)體，從身體與疾病的多重關(guān)系中，解釋疾病的因由、發(fā)展和變化，完成對于疾病癥候的命名，正如我們看到《寓意草》中對九十多個(gè)醫(yī)學(xué)對象所做的具體分辨一樣。

所以，“議病”方式和方法，并不指向醫(yī)學(xué)的未來，它更多與復(fù)興與加強(qiáng)中國醫(yī)學(xué)臨床傳統(tǒng)有關(guān)。這個(gè)傳統(tǒng)，不是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)處理疾病的傳統(tǒng)，而是一種以身體理論為知識系統(tǒng)認(rèn)知個(gè)體疾病真實(shí)性的傳統(tǒng)。它起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，長遠(yuǎn)潛流在歷代醫(yī)人的知識血脈之中。無論醫(yī)方運(yùn)動及其影響時(shí)間多么漫長，這個(gè)傳統(tǒng)只是被遮蔽，但從未中斷，它始終維持中國醫(yī)學(xué)內(nèi)部運(yùn)動。由此之故，“議病”的真正醫(yī)學(xué)意義在于，把每一個(gè)病人的身體都看作單獨(dú)的身體，把每一種疾病都看做這個(gè)單獨(dú)身體所特有的疾病，把每一種身體和疾病都放在整體性關(guān)系的認(rèn)知中，發(fā)現(xiàn)其中的差異性，通過“發(fā)現(xiàn)病人”來辨別和確定疾病的性質(zhì)和方向。議病就是議人。要而言之，在中國醫(yī)學(xué)歷史中，優(yōu)秀和杰出的醫(yī)人，總能自覺地以如此相同的“議病”，表明他們對醫(yī)理和醫(yī)道的遵從，并以此摒棄“普遍化”要求的誘惑，保證疾病個(gè)體得到有效治療。

十四世紀(jì)，反對照搬“局方”的朱震亨，在中國南方醫(yī)學(xué)率先倡導(dǎo)本著古老醫(yī)理的“議病”傳統(tǒng)，他說：“醫(yī)之視病，問證已得病之情矣。然病者一身血?dú)庥袦\深，體段有上下，臟腑有內(nèi)外，時(shí)月有久近，形志有苦樂，資稟有厚薄，能毒有可否，標(biāo)本有先后，年有老弱，治有五方，令有四時(shí)，某藥治某病，某經(jīng)用某藥，孰為正治反治，孰為君臣佐使，合是數(shù)者，計(jì)較分毫，議方治療，貴乎適中。”十七世紀(jì)，喻嘉言“與門人定議病式”，自然也是這樣“議病”，十八世紀(jì)，吳門醫(yī)派領(lǐng)袖徐大椿在他的《洄溪醫(yī)案》，天才醫(yī)人葉桂在他的《臨證指南醫(yī)案》，深研《易經(jīng)》的儒醫(yī)薛雪在他的《掃葉莊醫(yī)案》中，都是這樣“議病”。遲至十九世紀(jì)初，孟河費(fèi)氏醫(yī)學(xué)傳人費(fèi)繩甫同樣還是謹(jǐn)慎地按照古人的要求這樣“議病”。在前現(xiàn)代的五百年中間，其實(shí)就是靠這些重要醫(yī)人的個(gè)人努力，延續(xù)著中國醫(yī)學(xué)在身體、疾病與藥物的內(nèi)在統(tǒng)一性，從而保全和發(fā)揮中國醫(yī)學(xué)的能力。

二十世紀(jì)之初，中國醫(yī)學(xué)遇上西方強(qiáng)大的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，現(xiàn)代西方臨床醫(yī)學(xué)以其技術(shù)力量占據(jù)了疾病的解釋權(quán)，而越來越多的化學(xué)藥物發(fā)明，直接作用于疾病組織，有效地支持了疾病與身體的分離，這一切不僅改變和削弱了中國醫(yī)學(xué)的地位，而且在現(xiàn)代醫(yī)院制度下，迫使中國醫(yī)學(xué)疏離和放棄了以個(gè)體和差異性為目標(biāo)的“議病”傳統(tǒng)，中國醫(yī)學(xué)的內(nèi)在統(tǒng)一性被瓦解。受此影響，當(dāng)“議藥”重新成為“中西結(jié)合”之下的主導(dǎo)性選擇，中國醫(yī)學(xué)從此便開始了醫(yī)學(xué)能力全面衰退的歷史。