醫藥分開成敗的關鍵

醫藥分開是胡錦濤同志在“十七大”報告中提出的醫藥衛生體制改革的重要任務之一，但新醫改三年來進展并不快。2012年醫改的任務重點是推進縣級公立醫院改革，其中一個主要工作又是醫藥分開。對于醫藥分開，多年來各方一直有不同聲音，我對此的理解和認識愿和大家共同交流、討論。

一、醫藥分開關鍵在于經濟上分開。

通過以藥品經濟利益的分開糾正醫藥服務中的行為扭曲，回歸醫療服務公益性。即要切斷兩條利益鏈：一條是醫生靠開處方獲得紅包提成收入，彌補醫生收入過低；另一條是醫院通過賣藥獲得加成收入來彌補經費不足。禁止紅包、回扣是針對醫生提成利益鏈的，零差價是針對醫院加成利益鏈的。禁止紅包、回扣肯定是勢在必行，但零差價其實挺復雜，尚需更深入地探究。

二、錢和體制要兩手抓，兩手都要硬。

解決醫改深水區的問題，關鍵是增加政府投入與建立有序競爭、優勝劣汰的醫療服務體制，二者缺一不可，即錢和體制要兩手抓。

目前從對北京友誼醫院等試點單位的宣傳來看，算賬較為充分，似乎取消藥品加成減少的藥品收入與增加的醫事服務費大體相當，就以為醫藥分開了。其實，如果沒有新體制的建立，這種僅僅是左手倒右手的醫藥分開無法持續，沒有實際意義，必須建立新體制。

三、新體制就是競爭擇優。

政府給予的補償無論增長多快，財力畢竟是有限的。醫院要發展，資金缺口將長期存在。僅“收費平移”是不夠的。因此，除增加投入外，要靠競爭機制調動各方潛力，特別是醫務人員的積極性。靠提高醫療服務水平來增加收入——這就是新體制，就是競爭機制。

醫院和醫院、醫生和醫生、保險公司和保險公司都要體現競爭擇優。只有實現競爭擇優才能提供不竭的動力，才能體現雙向選擇，才能對百姓有利。

要建立新體制，第一件事就是落實管辦分開，這首先是對衛生部門的考驗。要充分尊重醫院的法人地位，涉及醫院經營管理的全部責任和權力都要不折不扣放給醫院：包括用人和分配、學科設置、床位增減、設備與藥品招標與采購、各項收費標準等。

醫院評級、醫生評職稱和醫療鑒定等也要交給第三方。使醫生、院長真正成為醫療服務市場競爭和醫改的主力軍。

衛生部門只負責法律監督、法規保障、規劃指導，行使出資人的責權。與此同時應調整醫務人員薪酬政策，允許自由執業，促進薪酬市場化，讓更多的醫生有主動性、積極性，靠技術、服務而不是靠紅包與回扣增加收入。

四、成敗關鍵在主管部門。

五、我的建議是：

1.醫藥分開是經濟利益分開，不一定非剝離藥房不可，但要制定允許處方外購透明的政策，保障社會藥店平等參與競爭。應區別不同情況，允許醫院根據實際情況有不同的選擇。好還是不好，由群眾來評價，怎樣對醫療服務更方便，對人民群眾更有利就怎么辦。

2.實現醫藥分開，醫院藥房托管與不托管并不重要，重要的是要不要托管費。醫院把藥房托管給企業，如果收取托管費，這還是羊毛出在羊身上，對解決“看病貴”毫無益處，而且被托管的企業排斥未被托管的企業可能帶來新的市場壟斷。

3.北京三甲醫院的醫藥分開試點關乎全國，希望汲取“安徽經驗”的教訓，慎言“模式”，慎推“經驗”。

即使有一天友誼醫院、朝陽醫院等五家醫院的改革取得了一定進展，也不要急于推廣，要多方驗證后方可擴大。大財政保小試點說成功很容易，推向全國成功卻很難，因為各地方情況差異太大了，北京能做到的事，其他地方不一定能做到。況且，過去醫改的實踐告訴我們：強推的“經驗”效果大都不好。