中醫藥在慢病高血壓防治中的應用

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.5

高血壓是導致心臟病、腦血管病、腎臟病發生和死亡的最主要的危險因素，是全球人類最常見的慢性非傳染性疾病。我國居民高血壓患病率持續增長，估計現患高血壓病2億人，即每10個人中就有2個人是高血壓。心腦血管病死亡居我國死亡原因首位，已成為威脅我國居民健康的重大疾病。心腦血管病的發生和死亡一半以上與高血壓有關，因此，控制高血壓是防治心腦血管病的關鍵。

目前我國已將高血壓列入到公共衛生慢病管理范圍，使高血壓得到了規范化管理和系統治療，這對今后高血壓的防治有著積極的促進作用。高血壓是可以控制的，大多數患者需要長期治療。降壓治療的好處得到公認，降低高血壓患者的血壓水平，可以明顯減少腦卒中風險及心臟病風險。當前，我國高血壓防治的首要任務是提高人群對高血壓的知曉率、治療率和控制率。超重、肥胖或腹型肥胖、高鹽飲食、長期過量飲酒、長期精神過度緊張是高血壓發病的可改變的危險因素。高血壓的防治是一項社會工程，需要政府主導、部門協調、專家培訓指導、媒體宣傳教育、企業支持參與、社區具體實施。大部分的高血壓患者就診于城鎮社區和鄉村醫療衛生服務機構?；鶎邮欠乐胃哐獕旱闹鲬饒?，基層醫生是高血壓防治的主力軍。因此，基層高血壓的檢出、診斷評估、治療和管理工作至關重要。

高血壓的檢出

高血壓通常無自覺癥狀，俗稱“無聲殺手”。建議正常成年人至少每2年測量1次血壓，利用各種機會將高血壓檢測出來。

機會性篩查：通過各類從業人員體檢、健康體檢、建立居民健康檔案、進行基線調查等機會篩查血壓。

重點人群篩查：對35歲以上的首診患者應測量血壓，高血壓易感人群（如血壓130～139/85～89mmHg、肥胖等）篩查，每半年測量血壓1次。

初次發現血壓增高的評估：對首次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg者應進行評估處理。如收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg者，應立即考慮藥物治療并加強隨訪監測血壓，在2周內多次測量血壓；如可疑高血壓急癥，立即轉上級醫院。如收縮壓140～179mmHg和（或）舒張壓90～109mmHg者，應隨訪觀察，至少4周內隔周測量血壓2次。

高血壓的診斷與評估

高血壓的定義：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg可診斷為高血壓。既往有高血壓病史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖<140/90mmHg，也應診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的為收縮期和舒張期（雙期）高血壓；收縮壓≥140mmHg，而舒張壓<90mmHg為單純收縮期高血壓（ISH）；收縮壓<140mmHg而舒張壓≥90mmHg的為單純舒張期高血壓。

高血壓水平分級：18歲以上成人的血壓按不同水平定義和分級，見表1。

高血壓的治療

在農村基層衛生院，高血壓的治療仍然以西藥為主，但是，由于受條件限制，治療高血壓藥物的品種往往單一，缺乏規范和系統治療方案，導致降壓效果不明顯，甚至無效。另外，因為西藥的不良反應，個體對降壓藥物耐受性的差異，致使部分患者不得已而終止治療。目前有些降壓藥價錢昂貴，農村家庭本不富裕，難以承受高昂的醫療費用，迫使患者自行停藥，難以達到預期效果。這就給高血壓的治療帶來了諸多困難，而使高血壓患者的血壓水平長期不能達標，其結果是發生心腦血管病的高危因素大大增加，嚴重危害人民群眾的身體健康。

鑒于上述諸多因素，在高血壓的治療過程中需要尋求新的臨床治療路徑，即將中醫藥應用于臨床高血壓的防治中。這就要求基層醫生，特別是鄉鎮一級衛生院和村衛生室的醫生，不但要掌握現代醫學系統規范的治療方案，同時也要具備傳統中醫辨證論治的理論知識。運用中西醫結合的方法防治高血壓，探索一條中西醫并重治療高血壓的臨床路徑。提高高血壓的臨床防治效果，降低心腦血管病發生的高危因素。

中醫治療高血壓有其獨特的優勢，其特點是整體觀念和辨證論治。對同一高血壓患者可采取不同的治療方法，即所謂“同病異治”。而對不同的高血壓患者只要病機相符，亦可采取同一治療方法，即所謂“異病同治”，充分體現中醫辨證論治的理論特色。中醫治療高血壓具有不良反應少、見效快、療效穩定、不易反復，照顧全面，兼顧靶器官損害，降低心腦血管病發生率，同時藥價低廉，簡便易行，易于被患者所接受等優點。

高血壓的治療應區分原發性和繼發性，原發性高血壓是指以血壓增高為其主要臨床表現的一種疾病，而繼發性高血壓則是指在某些疾病中作為癥狀之一而出現的高血壓。繼發性高血壓可見于以下多種疾病：①腎臟疾?。杭甭阅I小球腎炎，慢性腎盂腎炎，妊娠中毒癥，先天性腎臟病，腎動脈或腎靜脈狹窄阻塞，腎結核，腎結石，腎腫瘤，繼發性的腎病變（稱為腎性高血壓）。②內分泌疾病，皮質醇增多癥，嗜絡細胞瘤；原發性醛固酮增多癥，垂體前葉功能亢進，絕經期綜合癥等。③血管病變：如主動脈縮窄，多發性大動脈炎。④腦部病變：腦部外傷，腦瘤，腦干感染。對于上訴繼發性高血壓，在農村基層衛生院由于受條件限制，鑒別有一定難度，對難以鑒別的高血壓患者，應建議去上級醫院進一步明確診斷，排除繼發性高血壓，以免在臨床診治過程中造成誤診誤治延誤治療，給患者帶來不必要的麻煩。

高血壓是現代醫學病名，在祖國傳統醫學中并無記載。因其多伴有頭痛、眩暈等癥狀，故中醫在治療高血壓的過程中，多將其歸類于頭痛或眩暈范籌進行辨證論治。就頭痛或眩暈而言，在現代醫學中只不過是某些疾病的一個癥狀，可見于多種疾病中，特別是神經系統疾病。而在傳統中醫學中則是作為兩種不同的單獨疾病進行辨證論治。無論是頭痛抑或是眩暈在疾病的發生、發展過程中不一定都伴有高血壓，而在高血壓病的患者中，半數以上，甚至70%～80%都伴有頭痛或眩暈。在臨床實踐工作中，半數以上患者往往都以頭痛或眩暈來門診就醫，在測量血壓時，發現血壓增高，方知是因高血壓而引發。可見高血壓病除血壓增高外，在沒有并發心腦血管疾病和腎臟損害的情況下，頭痛或眩暈是高血壓病的主要臨床表現。

高血壓的病因：根據高血壓的發病特點和臨床表現，中醫認為高血壓的病因主要以內因為主，其發病多與肝、脾、腎關系密切，具體可歸納以下幾點：①情志失調：喜怒無以控，憂思不得解，驚恐無以制、悲憤無以釋，以致憂郁惱怒太過，肝失條達，肝氣郁結，郁久化火，肝陰耗傷，風陽易動而致血壓升高。正如《類證治載·眩暈》所言：“良由肝膽乃風木之臟，相火內寄，其性主動主升；或由身心過動，或由情志郁勃，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由年高腎液已衰，水不涵木，以致目昏耳鳴，震眩不定。此情志之所傷、傷及臟腑經絡、氣血津液、以致臟腑功能失調、而致經絡不通、氣血津液凝滯，此乃血壓增高之使然也”。②飲食失節：資食肥甘厚味、辛辣黏膩、助濕生熱，傷及于脾。脾為后天之本，主運化，喜燥而惡濕，傷之則運化失職，而致水濕停滯、積聚生痰、痰濕阻滯而致血壓升高。③勞逸失度及房事過度：長期過度疲勞，耗傷陰津，而致水虧火旺，水愈虧而火愈旺，火愈旺而水愈虧，二者互為因果，終致陰虛陽亢，化火生風而致血壓增高。長期不運動、喜逸而惡勞，導致身體過度肥胖，肥者多濕多痰，痰濕互結，阻滯經遂，氣血運行不暢而致血壓升高。房事過度、劫陰耗液，損傷腎精，致陰虛陽亢、水不涵木而致血壓升高。

病機：高血壓之病因雖有上述多種，但其病理變化不外虛實兩端，虛者腎陰不足、髓?？仗?，水不涵木而致陰虛陽亢，此為本虛標實。實者為肝陽上亢、肝風內動，風、火、痰、瘀皆可至此。高血壓其病變臟腑與肝、脾、腎三臟相關，尤以肝臟最為密切。肝為剛臟，體陰而用陽，喜調達而惡抑郁，其性主動主升，若肝腎陰虛、水不涵木、陰不維陽，則陽亢于上?；蚋螝庖钟簦艟没穑换驓饣鸨┥蠜_頭竅而引發高血壓。脾為后天之本、氣血生化之源，其性喜燥而惡濕，傷之則失健運之職，因之聚濕而生痰，痰濁中阻，或風陽夾痰上擾，均可導致血壓升高。總之，高血壓病機繁雜，特別是合并心腦血管、腎臟病或糖尿病時，其臨床表現往往陰陽混淆、虛實夾雜，臨床辨治非常棘手，可謂中醫臨床之疑難大癥。

證治分類：①肝陽上亢：癥見眩暈、耳鳴、頭目脹痛，口苦、失眠多夢，遇煩勞郁怒而加重。甚則撲倒、顏面潮紅、急躁易怒、肢麻震顫、舌質紅、苔黃、脈弦或數。血壓多在160mmHg以上，常隨情緒波動而血壓升高，甚至達到180mmHg以上。證機概要：肝陽化風、風陽動蕩、上擾清竅。治法：平肝潛陽、清火熄風。代表方：天麻鉤藤飲加減，本方平肝潛陽清火熄風，可用于肝陽上亢、風陽上擾之高血壓癥。②肝腎陰虛：頭暈頭痛、腰膝酸軟，少寐多夢，健忘、兩目干澀、視物模糊、或遺精滑泄、或咽干口燥、五心煩熱、色紅少苔、脈弦細數。辨證概要：肝腎陰虛、水不涵木、肝陽上亢。治法：滋補肝腎、育陰潛陽。代表方：杞菊地黃丸加減，本方補益肝腎、滋水涵木，可用于肝腎陰虛、水不涵木、肝陽偏亢而導致的高血壓癥。③痰濕中阻：眩暈、頭痛、頭重昏蒙、胸悶惡心、嘔吐痰涎、食少多寐、舌苔白膩，脈濡滑。此證多見于素體肥胖、脾虛濕盛之人。證機概要：脾虛濕盛、聚濕生痰、痰濁中阻。治法：化痰利濕、健脾和胃。代表方：半夏白術天麻湯。本方燥濕化痰、平肝熄風，用于治療脾虛濕盛、風痰上擾之高血壓。④脾腎陽虛：形體肥胖、顏面虛浮、神疲嗜臥、氣短乏力、腹脹便溏、自汗氣喘、動則更甚；畏寒肢冷、下肢浮腫、夜尿頻多，舌淡胖、苔薄白、脈沉細。此證多見于高血壓中晚期，或合并腎病、糖尿病，由陰損及陽所致。證機概要：脾腎陽虛、氣化不行、水飲停聚。治法：溫補脾腎、利水化飲。代表方：真武湯合苓桂術甘湯加減。前方溫陽利水，后方健脾利濕、溫陽化飲，兩方合用，共奉溫補脾腎、利水化飲之功。⑤陰陽兩虛：此證多由肝腎陰虛、肝陽上亢逐步發展而成，多見于高血壓中晚期。陰損及陽，或合并心腦血管及腎臟損傷時常見此證，臨床表現以腎陽虛衰者居多，除肝腎陰虛表現外，兼有形寒肢冷、腰膝酸軟、精神萎靡或兼見浮腫、舌淡、苔白、脈沉弱細數。證機概要：陰損及陽、陰陽兩虛。治法：滋陰潛陽，平肝熄風。代表方：金貴腎氣丸加減；方用六味地黃丸滋陰補腎；加桂附溫補腎陽，主治陰陽兩虛、夜尿頻多、腰膝酸軟、形寒肢冷、面色黧黑等癥。兼肝陽上亢者，加天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽、熄風。

總之，在治療高血壓病過程中平肝、潛陽、熄風、清熱、化痰貫穿始終，可見高血壓病機以肝陽上亢、化火生風、風痰上擾者為常。其他諸癥則為常中之變。在合并心腦血管及腎臟病時，因其病癥復雜，常累及多個臟腑及器官，形成陰陽混淆、虛實夾雜之癥，在臨床治療過程中，需分清主次、圓機活法，遣方用藥緊扣病機，方不致誤，同時根據病情變化，觀其脈癥、知犯何逆、隨癥治之。

高血壓的預防

針對高血壓發病因素，主要有以下幾種。

調情志：保持樂觀向上精神，控制情緒、排解憂思，釋放悲憤。始終保持心情愉悅。

節飲食：慎食肥甘油膩、辛辣厚味，保持低鹽飲食，常食清淡、多食素食。戒煙限酒，保持良好的飲食習慣。

慎起居，要按時睡眠，定時起床，起居有時、飲食有節，養成良好的生活習慣。

適勞逸：避免勞累過度，保持精神放松。適當參加體育鍛煉、保持精力充沛。

度房事：節制情欲、房事有節，切勿恣情縱欲、劫陰耗液、損傷腎精。

高血壓的防治是一項長期而持久的社會工程，作為基層醫生責任重大。對易發生高血壓的危險人群，要實施高血壓危險因素控制，對高血壓要做到早期發現、早期診斷、早期治療。高血壓是一種慢性疾病，需要長期治療，作為醫生，要指導患者樹立戰勝疾病的信心和勇氣。同時要堅持治療原則，一旦病機確定，能夠守方治療，不要輕易改弦易轍。發生兼證、隨癥加減。如能將中西醫結合起來防治高血壓病，則高血壓的防治有望矣。