主動固定電極在右心室起搏中的安全性及臨床應用價值

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.9

摘 要 目的：探討主動固定電極在右心室起搏中的應用及安全性。方法：將98例需要植入永久性心臟起搏器患者隨機分成兩組，應用主動螺旋電極行右心室間隔部（RVS）起搏簡稱主動電極組。應用被動電極植入右室心尖部（RVA）起搏簡稱被動電極組。記錄兩組術中及術后的各項參數并進行比較。結果：兩組均順利完成手術，未出現嚴重并發癥。主動電極組植入即刻起搏閾值比被動電極組要偏高，差異無統計學意義。主動電極起搏QRS波時限明顯短于被動電極組，差異有統計學意義（P<0.01）。兩組感知、閾值、阻抗差異無統計學意義（P>0.05）。出院后3個月隨訪無導線脫位，起搏參數與植入時比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：主動固定螺旋電極在右心室間隔部起搏是穩定，安全，可行的。

關鍵詞 主動電極 右心室間隔部起搏 安全性

傳統的右心室心尖部（RVA）起搏屬于非生理性起搏，右心室流出道（RVOT）和右心室中位間隔起搏是目前研究最多的生理性起搏部位[1]。這種起搏部位改善心功能方面的優勢得益于QRS時間的縮短。RVOT和右心室中位間隔起搏術可能存在起搏閾值高，導線固定困難，定位時間長，容易脫位，甚至穿孔等并發癥，使其在臨床應用中受到限制。本研究通過觀察主動固定導線在右心室不同部位起搏體表心電圖QRS時間的改變，主動固定導線植入時損傷電流和起搏參數變化及術后起搏閾值、阻抗、感知及并發癥，探討采用主動固定導線的臨床價值、安全性及可行性，尋找更符合生理性的起搏導線植入位置。

資料與方法

2009年1月～2013年6月收治需安裝永久性心臟起搏器患者98例，男52例，女46例，年齡37～81歲，平均61.6±13.5歲；其中主動電極組41例，被動電極組57例；其中病態竇房結綜合征51例，房室傳導阻滯47例。所有入選患者均符合《埋置心臟起搏器及抗心律失常器指南（修訂版）》的Ⅰ類和Ⅱa、類適應證[2]，主動電極組有器質性心臟病5例、被動電極組有器質性心臟病4例。

方法：①術前準備：術前對患者進行血常規、肝腎功能、凝血、心電圖、超聲心動描記術、胸部X線等檢查。所有患者均簽署手術知情同意書。②起搏器植入：常規穿刺左鎖骨下靜脈植入起搏導線。主動固定螺旋導線采用美國圣猶達公司產1888TC尺寸：58型。調整導線位置，固定于右心室間隔部。RVA主動固定導線應用常規直導引鋼絲植入。擰入螺旋固定后立刻測定主動固定導線起搏閾值、阻抗、R波振幅。同時心內電圖測試損傷電流ST 段抬高幅度，參數滿意后在X線透視下退出導引鋼絲，觀察導線頭端是否移位。旋進螺旋15分鐘后重復測定參數和再次測量損傷電流ST段抬高幅度。最終結果應符合以下標準：心室起搏閾值<1.5V/0.5ms，R波振幅>5.0mV，起搏阻抗300～1000Ω。植入部位由術者根據術中的情況決定。植入部位判斷：每例患者術中常規行后前位（PA），左前斜位（LAO）45°，右前斜位（RAO）30°透視。植入心尖的導線根據常規PA即可判斷。植入RVS的導線以PA、LAO 45°、RAO 30°透視定位，在LAO 45°根據導線尖端指向左側或者右側判斷植入部位為間隔或者游離壁。③隨訪：植入后1個月在起搏器隨訪門診隨訪，測定導線起搏閾值、感知、阻抗、QRS 時間，觀察導線脫位情況及其他相關并發癥。④心電圖及損傷：電圖檢查紙速25mm/秒，電壓1mV/mm，觀察術后12導聯心電圖QRS波群主、波方向及寬度（取Ⅱ與V1的平均值）。以心電圖機V1聯接心室導線，所產生的ST段變化即心室腔內心電圖為損傷電流的改變，ST段抬高定義為水平基線到ST段最高點的垂直距離，調節適當的增益（50%或25%）以使R波和ST段充分顯示。

統計學處理：采用SPSS11.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

98例患者均順利完成手術，均一次性植入起搏電極，主動電極組41例，其中1例患者術后1個月出現囊袋血腫、經穿刺抽血、局部加壓包扎后血腫消失。各組有1例患者術后電極移位，經第二次手術，在介入科重新操作成功植入。在主動電極組植入即刻起搏閾值比被動電極組要偏高，植入10～15分鐘后才能達到較低的起搏閾值，表1可見起搏閾值、阻抗、損傷電流均低于釋放時（P<0.01），感知差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

主動電極組QRS波時限明顯縮短（P<0.01）。植入后3個月兩組起搏參數比較，觀察其他相關并發癥，差異無統計學意義，見表2。

討 論

傳統的RVA作為多數永久心臟起搏器植入點，主要是因為此處肌小梁較多，被動固定的翼狀導線容易放置，固定簡單、脫位率低、起搏閾值良好。然而RVA起搏屬于非生理性起搏，它導致了左心室的異常除極和不同步的機械活動，并導致長期的血液動力學紊亂和心室結構的改變，在不需要時不容易拔出。隨著主動螺旋固定電極的問世，使右室選擇性部位起搏成為可能。右室間隔部（RVS）定位起搏，能帶來更好的血液動力學效果，同樣也可達到易固定、起搏感知良好的目的。本臨床觀察證實，使用1888TC主動固定電極的RVS起搏與使用被動固定電極的RVA起搏相比，本次所有患者均采用主動固定螺旋導線RVS定位起搏，全部病例1次植入起搏導線成功，術中和術后3個月測試起搏參數，各起搏部位間差異無統計學意義，均在可以接受的范圍。同時隨訪期間無1例出現導線脫位、穿孔。充分說明了使用主動螺旋導線在右心室選擇性的定位起搏是安全可行的。隨著近年來主動固定螺旋導線的廣泛使用，理論上能讓起搏器導線定位在右心室的任何部位。國外有多項研究表明，通過特殊塑形的引導鋼絲主動固定螺旋導線能安全有效地固定在RVOT、流入道、心尖、中部間隔[3，4]。與傳統的RVA起搏相比較，其他起搏部位改善心功能方面的優勢得益于QRS時間縮短。本文顯示RVS起搏心電圖QRS 時間較RVA起搏心電圖QRS時間短，有顯著差異（P<0.01）。RVOT間隔和右心室中部間隔是心室除極最早的區域，而右心室游離壁和心尖是除極最晚的區域，但是RVOT間隔部的導線定位存在一定的難度。RVS起搏的最早激動點位于RVS近His束區域，心室激動循序RVS向雙心室和RVA擴散，雙心室激動基本同步[5]。被動導線時代通常認為ST段抬高說明導線頭與心內膜接觸良好。主動固定導線螺旋充分旋出時損傷電流達到高峰，隨著時間的推移ST段逐步回落。目前起搏器手術中主動固定導線是否已經滿意固定，螺旋是否已經釋放完全，一般根據起搏參數結合影像學的改變來判斷。觀察了起搏閾值在即刻和10～15分鐘后的變化情況，植入10～15分鐘后才能達到較低的起搏閾值。這提示對于有滿意的損傷電流但閾值偏高時，應等待一段時間重復測試，而不應立即更換位置重復固定。不管有無滿意的損傷電流，起搏閾值、阻抗在10～15分鐘后測試都有明顯的下降，而感知變化并不明顯。總之，主動固定螺旋電極在右室間隔部起搏安全，可行的起搏部位。

參考文獻

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2 中國心臟起搏與電生理雜志編輯部，中國生物醫學工程學會心臟起搏與電生理分會.埋置心臟起搏器及抗心律失常器指南（修訂版）[J].中國心臟起搏與電生理雜志，2003，17（5）：321.

3 Kistler PMI，rew G，Mond HG.Long-term performance of active fixation pacing leads：a p rospeclive study[J].PACE，2006，29（3）：226.

4 Tse HF，Yu C，Wong KK，et al.Functional abnormalities in patients with permanent ventricular pacing：the effect of elektrical sitimulation[J].J Am Coll Cardiol，2002，40（8）：1451.

5 周寧，王琳，呂加高，等.右心室間隔起搏和右心室心尖部起搏對血液動力學的影響[J].臨床心血管雜志，2006，22（5）：267.