急腹癥2422例臨床診治分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.12

關鍵詞 急腹癥 臨床診治

急腹癥是急診科常見的臨床疾病，由于引發原因多，部分原因需要及時手術治療[1]。近3年收治急腹癥患者2422例，未出現嚴重并發癥。

資料與方法

2009年7月～2012年12月收治急腹癥患者2422例，男1500例，女922例，年齡15～92歲。泌尿系結石患者，急診治療腹痛緩解，影像學檢查示結石<0.5cm，帶藥回家，其余病例均安排住院，手術或保守治療，所有手術病例均有病理報告。術前與術后主要診斷符合率100%。

臨床治療經過：本組病例住院治療中，自行轉院及出院35例，手術治療1469例，術前診斷與術后診斷符合率100%，急性闌尾炎開腹治療15例，其余均為微創手術治療，切口感染5例。因本院個別部分專業缺失，轉院治療6例。外傷性肝脾破裂繼發休克者死亡2例。急性闌尾炎首診漏診8例，后復診確診住院治療。

另有合并2中以上腹痛疾病35例，房顫患者腎梗死1例，輸尿管結石碎石治療后造成輸尿管斷裂1例，腹主動脈內附壁血栓1例。

結 果

就診病例病種及治療結果，見表1。

討 論

我院急診采用規范急診流程指引診治急腹癥患者，無嚴重漏診誤診及誤治，取得積極效果，與通行的診療常規有部分差異，討論分析如下。

本組闌尾炎患者，年齡<50歲86.7%，>50歲13.3%；有糞石33.8%，而在穿孔92例中，有糞石72.8%。糞石嵌頓是急性闌尾炎重要原因，糞石患者由于梗阻遠端闌尾腔內滲出液引流不暢，張力升高 ，病程進展快，易壞疽穿孔，及時手術治療必要。在以右下腹痛就診患者中術前篩查出一些非手術治療疾病，如結腸息室炎、婦科卵巢膿腫，卵巢囊腫蒂扭轉、腸穿孔、腸梗阻等，避免了非手術治療風險。也及時發現了一些肝下，盆腔的異位闌尾炎，保證本組闌尾炎患者100%的精確手術治療。本組患者98%以上采用微創手術，術后住院時間短，平均住院4.7天，術后切口感染率低，有明顯優勢。

有關腹腔鏡闌尾術有資料顯示腹腔膿腫發生率較高，術后并發癥與手術熟練者之間有明顯差異。本組手術患者術后腹腔膿腫發生率0，術后隨訪1～3年有5例腸粘連，推測與手術醫師操作不熟練者有關。

CT檢查在急性闌尾炎患者中最適用診斷不清并且腹腔鏡檢查較困難者，但是在本組資料中，手術前98.5%患者使用CT檢查，做到了精確手術。

在消化道穿孔診治中，腹部平片膈下游離氣體是確診和手術治療的重要依據，由于發病時間及穿孔大小或進食等因素影響，部分患者就診后即便有典型癥狀和腹肌緊張，腹部拍片不能顯示膈下游離氣體，患者及外科醫師不易接受立即手術探查治療。本組上消化道穿孔44例，手術33例，就診時平片（-）而腹部CT（+）者在手術組中45.5%，術后診斷符合率100%，CT檢查可顯示穿孔鄰近積液及組織水腫，增加診斷依據條件。另對于高度疑診穿孔普通平片陰性患者，下胃管注射氣體200ml復查平片可顯示陽性膈下游離氣體征，急診手術中100%確診，本組應用6例。探查除外惡性病變僅修補治療，術后隨訪1～2年，預后尚可，1例患者2年后出現胃癌。消化道穿孔者，由于存在腹膜炎，遠期腸粘連梗阻及繼發菌血癥風險，除外高齡及一般情況不穩定者，及時手術治療應為首選。本組病例有2例患者首次拍片未見膈下游離氣體，不愿腹部CT檢查，4～6小時后復診則膈下游離氣體陽性，手術證實。消化道穿孔注氣實驗是否會增加部分非手術治療或者轉手術治療意外風險，但由于減少確診及手術時間，減少了保守治療風險，需要更多臨床觀察。

有資料顯示大約50%患者平片中無游離氣體，外科醫生3個選擇，修改診斷，口服造影劑，探查手術治療[2]。而探查手術很多患者不能接受，口服造影劑對后續手術禁食水會影響手術禁食水時間。

腹部外傷患者如有合并其他部位損傷，特別是頭部外傷昏迷者或在醉酒狀態下，自己不能完整敘述病情，可能掩蓋完整傷情診斷，延誤治療，如本組1例患者有頭部外傷，醉酒后不能完整敘述病情，合并胰腺損傷，消化道穿孔合并闌尾炎，合并泌尿系結石等。

腹腔灌洗是空腔臟器損傷的重要方法，可以彌補腹部影像學檢查的不足，但是作為一項創傷性檢查，大多數醫院急診非常規施行，患者及家屬能否認同需要積極努力，小范圍腸破裂易漏診、漏治。

本組患者有20例為腸道腫瘤至梗阻或合并腸穿孔首次就診，對于此類患者，由于手術方式較為復雜，手術風險較大，遠期預后不佳，姑息手術是必要的，需要與家屬充分溝通。這也說明部分患者自我健康意識不強，忽視一些早期腫瘤癥狀，失去了早診斷早治療的時機。

本組急性腸扭轉患者均在發病4小時內手術治療，未出現缺血切除，血管栓塞數例患者無明顯誘因，為中年多見，推測動脈粥樣硬化。

女性常見腹痛原因有異位妊娠、卵巢囊腫扭轉、黃體破裂等，月經不規律是重要病史，有部分患者由于異位妊娠破裂出血量不大，時間較長，表現為末次月經后間斷陰道流血，患者或經驗不足醫師會誤認為假性月經不能及時就診延誤治療。異位妊娠患者可因出血量多少，選擇不同治療方法，Hb<10g，HCT≤30，提示出血量較多，需要手術治療。本組手術治療133例。異位妊娠患者169例，年齡21～43歲，停經后出現不規則陰道流血45例（23.7%），時間以2～10天，手術者出血量≥1000ml 42例（24.8%），腹痛發病<1天85%。

腸梗阻診治中，腹部平片診斷腸梗阻以腸擴張及液平，腹部CT則可以進一步顯示梗阻點，明確有無腸扭轉，內疝及腸血液供應異常，可以及時篩選出需要及時手術患者，本組患者腸梗阻因內疝致腸壞死13例，手術中行腸切除吻合治療。本組病例中，之前有腹部手術史30.2%，有腫瘤16.9%。本組腸梗阻出現腸壞死，以內疝及高齡患者為主。有資料顯示，最重要的危險因素為延誤治療≥12小時，休克，有合并癥及年齡>75歲，確定的術前診斷對于早期診斷治療非常重要，開始治療的時間延誤24小時，發病率可增加6倍，致死率增加2倍。

急性胰腺炎本組156例，有膽石癥>50歲40.7%，<50歲20.6%；有脂肪肝<50歲46.4%，>50歲25.4%，說明飲食因素及生活習慣已是重要影響因素。6例自動轉院外，本院胰腺炎無住院死亡病歷，患者及時就診，就診后及時確診和有效治療有關，有膽道結石者手術25例。

盡管有部分循證資料顯示，對于消化道穿孔的手術治療與非手術治療者之間預后無顯著差異，但是在本組資料中，穿孔患者手術中發現患者有較多腹腔滲出液及流產物，如不能手術治療并及時清洗，患者遠期粘連性腸梗阻風險較高，并且有腹膜炎繼發毒血癥風險。

腹痛程度是一個重要因素，強效止痛治療無效的患者應高度懷疑腸系膜血管，腸扭轉等嚴重缺血性疾病，血管造影在許多醫院急診檢查受限，采用增強造影腹部CT檢查可以較快確診，便于及時手術治療。急性腸扭轉及腸系膜動脈血栓者本組有15例，表現為劇烈腹痛，對嗎啡止痛治療無效，增強腹部CT掃描，確認腸扭轉及時手術糾正腸扭轉治療痊愈。僅1例因發病時間>6小時，有腸壞死及切除，其余比例復位固定治療完全恢復。動脈血栓則因治療條件限制及時轉院，無漏診病例。

輔助檢查的完善，發現合并多種病因就診的腹痛患者不少見，本院診療患者中，2種腹痛疾病35例，對此類患者，完整診斷常常決定手術方式及是否需要相關科室同臺聯合手術，術前準備及麻醉要充分準備，最大限度保護患者利益和醫療安全。比如消化道穿孔合并急性闌尾炎、消化道穿孔合并泌尿系結石、急性腸炎合并異位妊娠、急性腸炎合并急性闌尾炎、妊娠期急性闌尾炎等。

對于急腹癥患者，就診后腸道造影劑檢查，腹腔鏡及腹腔灌洗檢查，在診斷空腔臟器損傷，評估復雜腹部閉合性損傷方面具有各自優點，在急診現場，列入常規檢查不易實施。對于無明顯出血但是有腹膜炎表現，探查手術仍應謹慎，腹腔灌洗要求無菌操作，為創傷性，常規操作不常使用，能否替代開腹探查，需要繼續觀察。

血管性病變引起的腹痛，多數患者常無明顯誘因，血管造影對于急診檢查條件要求較高，而腹部造影劑增強CT檢查可以清楚顯示血供及腹腔胃腸功能狀況，易普及，縮短診療確診時間，利于及早?？浦委煛?/p>

急腹癥的精確手術治療，可以減少開腹探查手術比例，增加手術安全性，膽道結石由于非鈣化因素在拍片常為陰性，需要結合病史及膽管擴張綜合考慮。

在單純腸穿孔及卵巢蒂扭轉患者中，腹部CT檢查有一定局限性，腹腔灌洗及超聲檢查可以彌補不足。本組卵巢蒂扭轉病例中CT檢查陰性而超聲檢查則為陽性有4例，后經手術證實。

參考文獻

1 陳日昌.急診流程指引.金名圖書有限公司，2011.

2 李非，主譯.普通外科和急診外科的核心問題[M].北京：北京大學醫學出版社，2009：73.