吉林省中小醫(yī)院普外科住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不足及營養(yǎng)支持現(xiàn)狀

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.18

摘 要 目的：抽樣調(diào)查吉林省中小醫(yī)院普外科住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不足和肥胖發(fā)生率及營養(yǎng)支持狀況。方法：對(duì)吉林省相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)（長春地區(qū)）、中等發(fā)達(dá)地區(qū)（松原地區(qū)）、欠發(fā)達(dá)地區(qū)（白城地區(qū)）等6家醫(yī)院普外科住院患者進(jìn)行連續(xù)采樣，利用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）工具對(duì)上述采集患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和相關(guān)參數(shù)調(diào)查。結(jié)果：上述地區(qū)普外科采集患者4625例，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)743例，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率16.1%；接受營養(yǎng)支持23.6%，未接受營養(yǎng)支持76.4%；無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)3882例，其中接受營養(yǎng)支持7.6%，未接受營養(yǎng)支持92.4%。4625例患者中營養(yǎng)不足226例，肥胖470例。結(jié)論：吉林省中小醫(yī)院普外科患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯低于全國部分中小醫(yī)院篩查的平均水平；營養(yǎng)支持以腸外營養(yǎng)為主，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用較少，不規(guī)范營養(yǎng)支持占很大比例。

關(guān)鍵詞 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 篩查 營養(yǎng)支持

Abstract Objective：To investigate the incidence of nutritional risk，undernutrition and obesity，and the status of nutritional support on a sample of inpatients in general surgery department of middle and small hospitals in Jilin province.Methods：Hospitalized patients from 6 hospitals of relatively developed area（Changchun），moderately developed area（Songyu），and underdeveloped area（Baicheng）in general surgery department of Jilin province were recruited from May 2010 to June 2012.The status of all patients at nutritional risk screening were defined by the Nutritional Risk Screening 2002（NRS 2002）and to investigate their related parameters.Results：4625 cases were recruited from these areas.There are 743 cases of at-nutritional-risk patients in general surgery department of these areas，with 16.1% of them at nutritional risk.There are 175cases of the at-nutritional-risk patients received nutritional support，568cases of them received non-nutritional support.295 cases of 3882 at non-nutrional risk received nutritional support and 3587cases of them non-nutritional support.There are 226 undernutrition and 470 obesity in 4625 cases.Conclusion：Nutritional risk rate of patients in general surgery department of these areas is below the screening average of nationwide middle and small hospitals.Parenteral nutrition predominates nutritional support，while enteral nutrition and combination of parenteral nutrition and enteral nutrition are applied few. Non-standard nutritional support accounts for a large proportion.

Key words Nutritional risk；Screening；nutritional support

近年來，隨著營養(yǎng)支持在臨床上的廣泛應(yīng)用，住院患者營養(yǎng)不足的情況已得到很大改善，但營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率依然較高。有研究表明，住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率13%～48.6%[1～5]，而營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是判斷其是否需要營養(yǎng)支持的重要方法。同時(shí)研究顯示，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受了營養(yǎng)支持，可以改善其臨床結(jié)局，如減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間等[6～8]。本研究調(diào)查了吉林省6家中小醫(yī)院4625例普外科住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)支持的情況，以期了解該地區(qū)普外科住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況與營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀。為大力推廣營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查以及進(jìn)一步規(guī)范該地區(qū)營養(yǎng)支持提供相關(guān)數(shù)據(jù)。

資料與方法

2010年5月-2012年5月吉林省6家中小醫(yī)院普外科住院患者5273例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～90歲；②住院1天以上，次日8：00前無手術(shù)者；③神志清楚。根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)排除648例患者，其中年齡<18歲或>90歲245例；住院不足1天或次日8：00前手術(shù)403例，剩余4625例患者被納入，其中男2378例，女2247例，男性平均年齡57.1±16.8歲，女性56.3±17.2歲。本研究方案經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)委員批準(zhǔn)，所有接受調(diào)查的患者均簽署知情同意書。審批號(hào)：20100510。

篩查工具的選擇及評(píng)分方法：篩查工具選用2002年歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）制定的以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS2002。有研究證實(shí)，NRS2002具較好敏感度（62%）和特異性（93%）[9，10]。體重指數(shù)的評(píng)定采用中國肥胖問題工作組推薦的標(biāo)準(zhǔn)，即：BMI<18.5kg/m2結(jié)合一般狀況差或因患者無法站立或嚴(yán)重胸腹水不能得到準(zhǔn)確BMI，白蛋白<30g/L者可判定為營養(yǎng)不良[11]，BMI≥28kg/m2為肥胖。其余內(nèi)容與NRS2002一致。NRS2002（根據(jù)患者）疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受損及年齡因素3項(xiàng)評(píng)分，評(píng)分之和≥3分評(píng)定為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

營養(yǎng)支持的界定：腸外營養(yǎng)（PN）指從靜脈輸入包括氨基酸、葡萄糖或脂肪乳在內(nèi)的人工營養(yǎng)素，非蛋白熱量不低于41.84KJ/（kg·日）（10kcal/（kg·日）。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）指通過鼻胃管、鼻腸管或經(jīng)皮的胃腸造瘺管道給予營養(yǎng)物質(zhì)，給予熱量不低于41.84KJ/（kg·日）（10kcal/（kg·日）。PN或EN應(yīng)用≥5天認(rèn)為得到營養(yǎng)支持[12，13]。不符合上述應(yīng)用情況的，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分會(huì)“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、不良、支持、結(jié)局與成本效果比協(xié)作組”討論后得出的標(biāo)準(zhǔn)：如符合上述PN或EN的能量及蛋白質(zhì)入量標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)用時(shí)間僅2～4天者，或不符合（低于或高于）上述PN或EN的能量及蛋白質(zhì)入量范圍但使用2天者，列為“不規(guī)范應(yīng)用”；單用氨基酸，或單用脂肪乳，或營養(yǎng)僅使用1天，列為“極不規(guī)范應(yīng)用”；沒有使用氨基酸及脂肪乳者，屬于“無營養(yǎng)支持”。

質(zhì)量控制：由經(jīng)過專門培訓(xùn)的營養(yǎng)醫(yī)師到病房調(diào)查。患者入院24小時(shí)內(nèi)詳問病史，入院第2天清晨囑患者空腹、著病房衣采集患者身高、體重?cái)?shù)據(jù)，并測得BMI值。身高校正到0.5cm，體重校正到0.2kg。飲食及體重下降情況根據(jù)患者、家屬回憶及與臨床醫(yī)師溝通后記錄到營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表格中。患者出院前24小時(shí)調(diào)查營養(yǎng)支持情況。

結(jié) 果

普外科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況：本研究結(jié)果顯示，4625例患者中有743例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率16.1%，其中胃部腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最高（49.5%）；而甲狀腺、乳腺和疝及其他疾病營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較低。見表1。

普外科營養(yǎng)支持情況：NRS≥3分的患者中營養(yǎng)支持率最高為農(nóng)安縣醫(yī)院（45.5%），松原地區(qū)3家醫(yī)院平均營養(yǎng)支持率21.6%，白城地區(qū)最低，僅15.2%。見表2～6。

討 論

臨床營養(yǎng)支持最初應(yīng)用于外科手術(shù)患者，取得了良好的效果，這些年來，盡管臨床上的應(yīng)用已經(jīng)非常普遍，但對(duì)于營養(yǎng)支持的臨床效果和結(jié)局并沒有很好的科學(xué)評(píng)價(jià)。近幾年來，有多項(xiàng)研究表明應(yīng)用NRS2002評(píng)定的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床結(jié)局的關(guān)系，結(jié)果顯示無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)用營養(yǎng)支持有可能增加并發(fā)癥的發(fā)生，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)用營養(yǎng)支持可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)學(xué)者對(duì)此已有相關(guān)研究，蔣朱明等調(diào)查了我國東、中、西部中小醫(yī)院營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況[14]，結(jié)果顯示，普外科營養(yǎng)不良發(fā)生率10.3%，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率29.7%；而本研究顯示該地區(qū)普外科住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率4.9%，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率僅16.1%，且胃部腫瘤疾病營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率49.5%，遠(yuǎn)高于其他普外科疾病。分析原因可能為吉林省中小醫(yī)院收治的普外科住院患者疾病的嚴(yán)重程度一般較三甲等大型醫(yī)院低；疾病種類中甲狀腺、乳腺、疝等疾病占很大比例，胃腸道疾病所占比例相對(duì)較小。本研究結(jié)果表明，吉林省各地區(qū)營養(yǎng)支持不規(guī)范現(xiàn)象十分普遍，地方經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的程度和醫(yī)生對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的理解程度，影響了營養(yǎng)支持的規(guī)范開展。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，中小醫(yī)院的外科醫(yī)生對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念不了解或理解不清，在是否對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)支持的問題上只憑主觀判斷或根據(jù)其經(jīng)濟(jì)情況做決定。腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外+腸內(nèi)營養(yǎng)支持比例較低。

本研究發(fā)現(xiàn)，吉林省中小醫(yī)院在營養(yǎng)支持應(yīng)用方面存在諸多問題，營養(yǎng)支持不合理現(xiàn)象非常突出，占營養(yǎng)支持的71%，發(fā)達(dá)地區(qū)營養(yǎng)支持出現(xiàn)無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)給予營養(yǎng)支持的較為普遍，相對(duì)中等發(fā)達(dá)地區(qū)和不發(fā)達(dá)地區(qū)營養(yǎng)支持能量不足或支持時(shí)間不穩(wěn)定。篩查中發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持不足的原因 主要是醫(yī)生對(duì)營養(yǎng)支持的隨意性較強(qiáng)，不符合臨床營養(yǎng)支持指南的支持理念，臨床醫(yī)生不了解營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵，其次不同地域患者經(jīng)濟(jì)承受能力不同，導(dǎo)致營養(yǎng)支持中斷，從而影響營養(yǎng)支持的有效使用和營養(yǎng)支持效果。

總之，通過對(duì)吉林省部分中小醫(yī)院進(jìn)行營養(yǎng)篩查，發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)生不了解NRS2002工具的用途和篩查的意義，臨床開展?fàn)I養(yǎng)支持比較盲目，由于沒有對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、不足的監(jiān)測，根據(jù)營養(yǎng)支持指南的要求，不規(guī)范應(yīng)用營養(yǎng)支持情況普遍存在，至于不規(guī)范應(yīng)用營養(yǎng)支持可能給患者所帶來的不良結(jié)局，以及所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效果，還有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

1 梁曉坤，蔣朱明，于康，等.常用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的評(píng)價(jià)與比較[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16（6）：361-366.

2 Fettes SB，Davidson HM，Richardoson RA，et al.Nutritional status of elective gastrointestinal surgery patients pre and postoperative-ly[J].Clin Nutr，2002，21（3）：249-251.

3 Waitzberg DL，Caiaffa WT，Correia M ITD.Hospital malnutrition：the Brazilian national survey（IBRANUTRI）：a study of 4000 patients[J].Nutrition，2001，17（78）：573-580.

4 Kruizenga HM，Wierdsma NJ，VanBokhorst MAE，et al.Screening of nutritional status in the Netherlands[J].Clin Nutr，2003，22（2）：147-152.

5 Gazzotti C，Albert A，Pepinster A，et al.Clinical usefulness of the mini nutritional assessment （MNA） scale in geriatric medicine[J].J N utr Health Aging，2000，4（3）：176-181.

6 The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients[J].N Engl J Med，1991，325（8）：525-532.

7 Kondrup J，Johansen N，Plum LM，et al.Incidence of nutritional risk and cause s of inadequate nutritional care in hospitals[J].Clin Nutr，2002，21（6）：461-468.

8 Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN guide lines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22（4）：415-421.

9 Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al.ESPEN Working Group.Nutritional Risk Screening （NRS2002）：a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J].Clin Nutr，2003，22（3）：321-336.

10 Kele UG，Kossovsky MP，Karsegard VL，et al.Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission：a population study[J].Clin Nutr，2006，25（3）：409-417.

11 陳春明.中國成人體重指數(shù)分類的推薦意見簡介[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001，35（5）：349-350.

12 American Gastroenterological Association（AGA）.American Gastroe-Nterological Association medical position statement：Parenteral nutrition[J].Gastroenterology，2001，121（4）：966-969.

13 Lochs H，Allison SP，Meier R，et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition： Terminology，Definitions and General Topics.Clin Nutr，2006，25（2）：180-186.

14 蔣朱明，于康，等.我國東、中、西部中小醫(yī)院住院患者營養(yǎng)不良（不足）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、超重和肥胖發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查（中期小結(jié)）[J].中華臨床營養(yǎng)雜，2008，16（6）：338-340