皮質(zhì)軟核殼分離技術(shù)在硬核白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.48

摘 要 目的：探討硬核白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中皮質(zhì)軟核殼分離技術(shù)的應(yīng)用效果。方法：對(duì)81例113眼核硬度Ⅲ級(jí)以上的白內(nèi)障實(shí)施皮質(zhì)軟核殼分離技術(shù)，即水化分離囊膜與皮質(zhì)后水分層硬核與皮質(zhì)及軟核，形成皮質(zhì)及軟核組成的軟殼保護(hù)囊膜，并使硬核松動(dòng)變小，易于刻槽、劈核、乳化。結(jié)果：超聲時(shí)間20～126秒和累積能量4.9～19.2，術(shù)后7天視力≥0.5 86眼（76.78%）；≥1.0 48眼（42.86%）。主要并發(fā)癥為后囊破裂2眼，角膜水腫5眼。結(jié)論：硬核白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中皮質(zhì)軟核殼分離技術(shù)的應(yīng)用有效地預(yù)防后囊破裂，減少累積超聲能量使用、并發(fā)癥少、劈核容易、安全等特點(diǎn)，其操作簡(jiǎn)便、安全、有效，術(shù)后效果好。

關(guān)鍵詞 白內(nèi)障 硬核 超聲乳化 皮質(zhì)軟核殼 分離技術(shù)

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是目前先進(jìn)的手術(shù)，也是白內(nèi)障患者的首選術(shù)式。超聲乳化手術(shù)對(duì)核硬度Ⅲ級(jí)以下白內(nèi)障患者效果為佳。對(duì)Ⅲ級(jí)以上硬核白內(nèi)障的超聲乳化存在超乳能量大，時(shí)間長(zhǎng)，角膜損傷，后囊破裂，劈核困難藕斷絲連，核塊邊緣銳利容易損傷囊袋等一些難點(diǎn)。在硬核白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中應(yīng)用皮質(zhì)軟核殼分離技術(shù)，經(jīng)臨床驗(yàn)證操作簡(jiǎn)便、碎核徹底、并發(fā)癥少，并盡可能地節(jié)省了超聲乳化的能量，使白內(nèi)障的超聲乳化手術(shù)的適應(yīng)證得到擴(kuò)展。

資料與方法

2010年3月～2012年10月采用超聲乳化術(shù)治療硬核白內(nèi)障患者81例（113眼），其中男32例（45眼），女49例（68眼）；年齡58～87歲，平均72.15歲；術(shù)前視力光感-0.2，人工晶狀體按-0.50～-1.00D植入，植入后房型折疊人工晶狀體113眼。晶狀體核硬度按Emery標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)。本組Ⅲ級(jí)核50眼；Ⅳ級(jí)核63眼。糖尿病合并白內(nèi)障39眼，青光眼術(shù)后白內(nèi)障14眼，高度近視合并白內(nèi)障7眼。

方法：按白內(nèi)障摘除術(shù)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。表面麻醉或球周麻醉。常規(guī)做透明角膜3.2mm、隧道切口1.0mm輔助切口。連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.5mm，水分離使囊膜與皮質(zhì)分離并能使晶體松動(dòng)旋轉(zhuǎn)，水分層尤為重要，減少硬核直徑，并使晶體皮質(zhì)和軟核形成皮質(zhì)軟核殼在硬核與囊之間相隔。盡量吸除晶狀體硬核前面的皮質(zhì)或軟核，使硬核充分松動(dòng)后，刻槽，劈核或不劈核；使核旋轉(zhuǎn)90°，超乳針頭自垂直刻槽處用脈沖高能量（爆破能量）打洞握持核。劈核器自皮質(zhì)軟核殼下伸入硬核核下緣（4：00位），兩者相向用力將核劈開(kāi)1/2，將核旋轉(zhuǎn)180°，以同樣方法將核完全劈開(kāi)分成兩半，然后將硬核劈開(kāi)至5～6塊，乳化吸出。全堵吸住下方皮質(zhì)軟核殼邊緣拉向中瞳孔中央，劈核器伸入軟殼后方輔助邊旋轉(zhuǎn)邊吸出。最后注吸清除皮質(zhì)。然后按常規(guī)手術(shù)操作植入人工晶體，術(shù)畢。對(duì)Ⅴ級(jí)核或幾乎沒(méi)有皮質(zhì)及軟核的硬核白內(nèi)障不能應(yīng)用皮質(zhì)軟核殼分離技術(shù)。

結(jié) 果

隨訪2周～1個(gè)月，術(shù)后1天視力≥0.3 96眼（85.72%），術(shù)后1周視力≥0.5 86眼（76.78%），≥1.0 48眼（42.86%）。主要并發(fā)癥：后囊破裂2眼（1.78%），經(jīng)前段玻璃體切割后將人工晶狀體植入睫狀溝固定。角膜輕、中度水腫5眼（7天恢復(fù)透明），無(wú)角膜失代償者。平均累積超聲乳化能量13.2，超聲乳化時(shí)間20～126秒，平均59.6秒。

討 論

白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)對(duì)軟核的處理較容易。硬核白內(nèi)障的超聲乳化手術(shù)相對(duì)能量復(fù)合參數(shù)大[1]、手術(shù)難、易發(fā)生度高并發(fā)癥，處理比較棘手，發(fā)明的方法頗多[2，3]。這些方法都行之有效，但也都存在如超聲能量浪費(fèi)，固定核困難，破囊風(fēng)險(xiǎn)，藕斷絲連等。我們采取的技術(shù)是在攔截劈核的基礎(chǔ)上改良，充分水分層后利用皮質(zhì)及軟核形成皮質(zhì)軟核殼，有利于保護(hù)后囊、固定核及劈核，減少并發(fā)癥發(fā)生。

本組病例平均年齡72.15歲，大部分（53.57%）都存在眼部及全身疾病，如糖尿病、青光眼、高度近視等。術(shù)后1周矯正視力高于文獻(xiàn)報(bào)道，說(shuō)明手術(shù)損傷小。術(shù)后1個(gè)月矯正視力低于文獻(xiàn)報(bào)道，是因本組病例糖尿病、青光眼及高度近視累及眼底所造成。術(shù)后輕度角膜水腫（4.46%）低于（8.6%）[4]、（6.9%）[5]、（35.71%）[6]、（36.11%）[7]。后囊破裂（1.78%）低于（6.9%）、（3.0%）、（2.2%）。證明應(yīng)用皮質(zhì)軟核殼分離技術(shù)有效的保護(hù)了角膜和后囊。本組無(wú)角膜失代償、玻璃體脫出及核墜入玻璃體腔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月未見(jiàn)明顯后囊膜混濁，視力保持穩(wěn)定。

我們的經(jīng)驗(yàn)：①認(rèn)真做好超聲乳化的每一步，不求快而求精準(zhǔn)。水分離和水分層使晶體和囊膜松動(dòng)以及核與皮質(zhì)或硬核與軟核松動(dòng)是保證皮質(zhì)軟核殼形成及順利吸出皮質(zhì)軟核殼的關(guān)鍵。利用皮質(zhì)軟核殼分離技術(shù)保護(hù)好囊膜，將操作盡量保持在皮質(zhì)軟核殼內(nèi)進(jìn)行，劈核器機(jī)械碎核可縮短超聲乳化時(shí)間，節(jié)省超聲乳化能量，避免或減少角膜水腫的發(fā)生。②在手術(shù)操作過(guò)程中，每一步驟都要盡量避免加壓，維持好前房。對(duì)有些超硬核，超聲乳化時(shí)非常困難，像打石頭一樣有白色的粉末飛出，可以用超聲乳化針頭扶持用劈核器相向劈開(kāi)核使之變成小塊逐一吸出。③皮質(zhì)軟核殼分離技術(shù)適用于存在軟核或皮質(zhì)較厚的硬核白內(nèi)障。④有時(shí)皮質(zhì)軟核殼吸出困難，是水化分離做的不充分，皮質(zhì)與囊膜黏連所致。⑤一定要在熟練掌握超聲乳化技術(shù)的基礎(chǔ)上才能進(jìn)行硬核白內(nèi)障的超聲乳化，并根據(jù)術(shù)中的具體情況，隨時(shí)改變術(shù)式，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)效果。本研究結(jié)果證明在硬核白內(nèi)障超聲乳化術(shù)應(yīng)用皮質(zhì)軟核殼分離技術(shù)，有效地保護(hù)了后囊和角膜內(nèi)皮，減少后囊破裂及角膜水腫等并發(fā)癥，提高硬核白內(nèi)障手術(shù)療效。

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