中西醫治療流行性腦脊髓膜炎暴發型（混合型）1例

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.71

病歷資料

患兒，男，2個月。因“發熱1天”于2012年1月26日入院。入院查體：T 39.5℃，P 152次/分，R 38次/分，體重4.5kg。神志清，精神萎靡，發育營養可，額部有2個2～3mm左右紅色皮疹，壓之不褪色，皮膚稍干燥，咽充血，前囟稍有張力，雙眼窩無凹陷，頸無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心肺（-），腹平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音如常，Brudzinski（+），kernig（±），余（-）。查血常規：WBC 28.6×109/L，中性粒細胞百分比72%，淋巴細胞百分比63%，紅細胞數目5.69×1012，血小板192×109/L，考慮呼吸道感染，給予物理降溫，菌必治0.2靜滴2次/日，清開靈5ml靜滴，地塞米松2mg入壺，約20分鐘后患兒頭面部，軀干，四肢出現廣泛點片狀瘀點瘀斑，壓之不褪色，尤以大腿內側處融合成片狀大皰，約半小時后出現劇烈嘔吐，呈噴射狀，為胃內容物，繼之出現劇烈抽搐，表現為雙眼凝視，頸項強直，四肢肌張力增高，雙上肢屈曲，下肢伸直，口唇青紫，顏面灰青，四肢冰涼，指趾甲發紺，尿量少。測T 38.9℃，R 46次/分，HP 168次/分，BP 36/24mmHg。根據皮疹特點及臨床表現考慮為流行性腦脊髓膜炎，立即隔離，給予吸氧，持續冰袋降溫，青霉素80萬u加5%GS 30ml靜滴2次/日、菌必治0.2加5%GS 30ml靜滴2次/日，聯合抗感染，魯米那40mg入壺抗驚厥，給予甘露醇40ml靜滴，速尿4mg入壺，降低顱內壓?；純耗壳耙殉霈F休克癥狀，建立靜脈通道，給予5%GNS 50ml加5%SB 10ml靜滴后，給予山莨菪堿 2mg入壺，隔20分鐘重復1次[1]，1～2小時后患兒面色轉紅，肢體轉暖，血壓漸回升，尿量增多?；純撼榇と灶l繁，20～30分鐘1次，即給予甘露醇40ml靜滴4小時1次×6，速尿4mg入壺2次/日，魯米那40mg入壺2次/日，并適當補充鈉，鉀離子，給予維生素C，ATP等能量合劑。次日仍抽搐頻繁，約0.5～1小時1次，嘔吐5～6次/日，查體：T 37.8℃，P 142次/分，R 34次/分，BP 81/56mmHg，嗜睡狀，全身散在瘀點瘀斑，前囟膨隆，頸有抵抗，心肺（-），Brudzinski（+），kernig（+）。給予地塞米松3mg入壺，2次/日，輸血漿40ml，連輸3天。皮膚瘀點涂片示：腦膜炎雙球菌陽性。查腦脊液示：外觀混濁，白細胞36×109/L，以中心粒細胞為主，蛋白6g/L，糖0.4mmol/L，氯化物96mmol/L。3天后給予中藥安宮牛黃丸口服，1/4丸1次/日，5天后患兒抽搐減輕，1天抽搐1～2次，嘔吐3～4次/分，無發熱，精神尚可，顏面紅潤，顏面，軀干皮膚瘀點瘀斑漸消褪，大腿內側有片狀瘀斑壞死，前囟稍有張力，頸稍有抵抗，四肢肌張力尚可。給予大腿皮膚清潔消毒，皮膚護理，給予腦活素5ml，胞二磷膽堿0.125靜滴，甘露醇減為6小時1次×4，速尿4mg，1次/日，地塞米松3mg，1次/日。1周后無抽搐，嘔吐2～3次，甘露醇減為8小時1次×3，停速尿，停Dxm。2周左右出現喉鳴音，嘔吐1～2次，考慮患兒因使用地塞米松脫鈣引起喉軟骨軟化，給予葡萄糖酸鈣8ml靜滴1周，喉鳴音漸消失，至3周左右未再嘔吐，甘露醇減為1次/日，3天后停用甘露醇，經2～3天后又出現嘔吐，1～2次/日，查常規：WBC 8.6×109/L，中性粒細胞百分比36%，淋巴細胞百分比66%，紅細胞數目5.09×1012，血小板182×109/L。查腦脊液示：白細胞2.56×106/L，蛋白250mg/L，糖4.1mmol/L，氯化物118mmol/L，即做CT示：硬膜下積液（少量），即又給予甘露醇40ml，1次/日，醋氮酰胺20mg/日，口服，連用5天后，未再出現嘔吐，精神食欲好，反應靈敏，全身皮膚瘀點瘀斑消失，前囟平，頸軟，心肺（-），四肢肌張力正常，腦膜刺激征（-），視力，聽力，智力篩查均為正常，治愈出院。隨訪2次均正常。

討 論

此例患兒2個月，為非流行期間，屬暴發混合型。少見，病情兇險，病死率高，且后遺癥多見。易造成漏診誤診，造成不良后果。此患兒因診斷搶救及時，采用中西醫治療，以西藥治療為主，中醫藥治療為輔，挽救了生命，且未遺留任何后遺癥。熟悉臨床表現，早期準確診斷，就地分秒必爭搶救，及時在皮膚瘀點中找到腦膜炎雙球菌確診，及時早期有效治療，是減少死亡率的重要環節，對于挽救生命，減少后遺癥有重要意義。

流行性腦膜炎是由腦膜炎奈瑟菌又稱腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。由Weichselbaum于1887年于流腦患者腦脊液中首先成功分離到病原菌，革蘭染色陰性。該菌僅存在人體，可自帶菌者咽部，腦脊液和皮膚瘀點中檢出。帶菌者和患者是主要傳染源，帶菌者和患者在被感染后2周均有抗體上升。以6個月～2歲為高發年齡，以冬春季為主，主要經呼吸道傳播，臨床特征起病急，突起發熱，頭疼，皮膚瘀點瘀斑和腦膜刺激征，腦脊液呈化膿性改變。嬰兒易并發硬膜下積液和腦室管膜炎，重者可留有肢體運動障礙，失明，失語，智力障礙，癲癇等后遺癥。臨床分4型：普通型，暴發型，輕型，慢性敗血癥型。暴發型少見，兇險，死亡率高。暴發型流腦可分為3型：①休克型；②腦膜腦炎型；③混合型（兼有休克型和腦膜腦炎型的臨床特征，病情危重，病死率高）。此患兒符合上述臨床表現，皮膚瘀點中檢出腦膜炎雙球菌確診。腦脊液呈化膿性改變。且病情兇險，兼二型特征，屬暴發混合型。

根據莢膜多糖（CPS）結構可分為13個群，其中A，B，C三群最為常見（90%以上），C群致病力最強，B群去次之，A群最弱，B群和C群主要與西方國家，亞洲主要是A群，我國95%以上流行菌群是A群，近年也發現B群，但為散發性，患病年齡小，病情重，易并發硬膜下積液和腦室管膜炎的特征。C群往年有散發病例報道，但未見流行。非流行期間則以B群和C群為主，B群70%[2]。美國的一項調查表明年齡與流行菌群有關，1～10歲兒童B、C群比例無異，而1歲以下嬰兒中B群33%，小于3個月齡的嬰兒中8.6%，C群則73%見于2歲以上患兒，3個月以下者近2.7%。但散發病例年齡都偏大[3]。B群患兒，病情重，病程遷延，并發征多，預后差[4]。C群流腦特征：常表現為暴發性，可在發病24小時死亡，以高熱為首發癥狀，伴有頭痛，咳嗽，全身酸痛，部分患者出現皮膚瘀點瘀斑，頸項強直，噴射性嘔吐等。此例患兒為非流行期間，病情兇險，符合C群特征，C群可能性大，但也不排除B群（因在基層無條件檢測，只能按臨床表現判斷）。

近年研究發現，從患者腦脊液中分離到的細菌與帶菌者中分離的細菌有基因有序列上的差異，提示病原菌致病性存在區別。病原菌侵入后，病菌本身或其毒素作用下炎性細胞開浸潤：釋放多種細胞因子和趨化蛋白，神經細胞釋放活性氨基酸，產生（NO）、活性（ROS）、毒性氧化物（ONOO-），最終神經細胞功能損傷。該菌產生一種酶切斷局部IgA重鏈。先天性或獲得性IgM缺乏或減少，補體C5-C8中先天缺乏均易發病，反復發作或致暴發性流腦的原因。

暴發型敗血癥的發病機制一直是醫學界備受關注的問題，研究證實內毒素﹑細菌的外膜蛋白、中心粒細；胞和細胞因子的相互和多重作用導致血管內皮細胞損傷，發生微循環障礙致毒素性休克，最終導致DIC是其主要病理生理基礎。暴發腦膜腦炎型的發生也與內毒素有關，Ⅲ型變態反應可能在發病機制中起一些作用，如在受損的血管內可以見到免疫球蛋白，補體及腦膜炎球菌抗原的沉積。

中醫認為本病屬“溫病”、“急驚風”范疇。因感受風熱時邪疫毒而發病。若先天稟賦不足或后天失調，致正氣虧虛，無力御邪，則更易患本病。重者熱毒內閉，陽氣外脫，熱毒也可循經上犯腦竅，而出現精神萎靡，嗜睡或昏迷，劇烈頭痛，嘔吐，驚厥等癥，并發癥較多，且有后遺癥[5]。

治療：①西醫治療：及時給予足量，足療程有效殺菌劑聯合（青霉素+菌必治）抗感染（菌必治對C群敏感，故應作首選）。（3～4周），吸氧，給予冰袋持續降溫1周，降低腦細胞代謝，減少腦耗氧量，縮小腦容積，降低顱內壓。及時采用大量脫水劑，利尿劑，降低顱內壓，及魯米那抗驚厥。并及時補充電解質。糾酸擴容后應用山莨菪堿，改善微循環，糾正休克。山莨菪堿以解除微血管痙攣在抗休克中起重要作用。及時補充血漿，以補充血容量，補充凝血因子，糾正休克，減輕毒血癥，防止DIC。早期足量短程應用腎上腺皮質激素（4～5天），利于糾正休克，減少神經系統并發癥，并能迅速降低腦脊液內某些淋巴因子的濃度，減少對機體的損傷[6]。并能減輕腦水腫，腦膜粘連，顯著降低顱內壓，且有利于降溫。應用胞二磷膽堿，腦活素腦代謝激動劑，胞二磷膽堿為核苷衍生物，能改善腦脂質代謝，抑制腦缺血狀態下的卵磷脂分解，能降低腦血管阻力，增加腦血流量，從而促進大腦功能恢復。能增強與意識有關的腦干網狀結構功能，恢復受損的運動功能。有促進蘇醒的功能。腦活素為腦蛋白水解液，能提高大腦抗缺氧的功能。激活腺苷酸環化酶，改善記憶。二者連用利于腦功能恢復。此外，維生素C抗自由基，利于糾正休克，ATP有利于改善腦功能。②中醫治療：應用丹參注射液，改善微循環，糾正休克，改善心臟功能。丹參為唇形科植物[7]，具有抗炎抑菌，清除自由基，抗氧化，改善微循環等作用[8]，可減輕組織或器官的炎癥損傷[9]，加強心肌收縮力，改善心臟功能。丹參具有抗炎抑菌，清除自由基等作用，這在《本草綱目》和《本草求真》都有記載，丹參可活血，通心包絡，還可減輕組織和器官的炎癥損傷，加強心肌收縮力，改善心臟功能。應用清開靈注射液，安宮牛黃丸以清心泄熱，鎮靜安神，醒神開竅。辨證施治，屬于氣營兩燔，毒邪內閉所致的高熱神昏，頭痛劇烈，頻繁驚厥，頸項強直，反復嘔吐等癥應用清開靈注射液，安宮牛黃丸等。

經上述中西醫治療1個月，雖病情兇險，但未遺留任何后遺癥，反應靈敏，治愈出院。

參考文獻

1 祝壽河，等.山莨菪堿在暴發型流腦綜合治療中的作用及機理探討[J].中華醫學雜志，1983，63（5）：257.

2 全國衛生專業資格考試專家委員會，趙永昌.2008全國衛生專業技術資格考試指導：兒科學（中級）.北京：人民衛生出版社，2008：524-528.

3 袁微.流行性腦脊髓膜炎的研究進展[J].國外醫學兒科學分冊，1987，2：5.

4 駱宗瓊.B群流行性腦脊髓膜炎臨床特點及治療[J].中級醫刊，1990，12（25）：225.

5 羅笑容，許尤佳.中西醫結合兒科學[M].北京：科學出版社，2008：164-169.

6 胡亞美，江載芳，諸福棠.實用兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2002：926-933.

7 陳進凡，吳亮.中藥“腸毒清”對全身炎癥反應綜合征患兒血清IL-2、IL-6、TNF水平的影響[J].甘肅中醫學院，2003，20（4）：22-23.

8 朱賈蓉，羅厚蔚.丹參酮Ⅱ的抑菌活性研究[J].中國藥科大學學報，2004.35（4）：368.

9 石現，宋琪.針刺對全身炎癥反應綜合征大鼠肝組織TNF-a與NOS的有效期[C].中國針灸學會針灸文獻專業委員會，北京：2007學術年會論文集，2007：107-109.