肺切除術后并膿胸支氣管胸膜瘺行胸廓成形術的圍手術期護理7例

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.78

膿胸支氣管胸膜瘺是肺切除術后嚴重并發癥之一，目前結核性毀損肺、抗藥性結核病肺切除術后的支氣管胸膜瘺發生率可達5%～10%[1]。術后多表現為體溫異常、呼吸急促、胸痛、咳嗽加重、咳膿痰、血痰，胸腔引流管持續排出大量氣體[2]。一旦發生，患側胸腔迅速感染，早期行胸腔閉式術，部分患者可自愈，對于瘺口較大，感染較重，出現限局性膿氣胸的患者，多難以自愈，臨床多采用胸廓成形術來治療。通過萎陷療法達到消滅膿腔的目的。2005～2011年收治肺切除術后膿胸支氣管胸膜瘺患者7例，均施行胸廓成形術，在術前及術后進行了完善的護理，所有病例均順利康復出院，取得滿意效果，現報告如下。

臨床資料

本組患者7例，包括全肺切除3例，肺葉切除4例；男5例，女2例，年齡22～59歲，術前均有咳嗽，咳膿痰，患側臥位加重，膿血痰2例，術前均根據化膿菌藥敏給予抗炎治療及抗結核治療，全組術前均行胸腔閉式引流術，糾正貧血或低蛋白血癥，待全身情況改善，結核中毒癥狀消失后，所有患者均接受胸廓成形術治療，術后通過完善的圍手術期護理，均痊愈出院。

術前護理

心理護理：患者因第1次手術出現并發癥，心理打擊大，對治療喪失信心，身體未完全恢復，術前又可能出現的結核中毒癥狀，營養不良等病況，患者的情緒容易焦慮、敏感，甚至有自殺傾向。對這類患者的心理障礙應高度重視，加強與他們溝通，了解患者及家屬對疾病的認知程度及心理狀況十分重要。對此，適時實施有針對性的心理疏導，講解手術和各種治療、護理的意義、方法、過程、如何配合、注意事項，以取得患者的理解和信任，使其能夠積極地配合治療。

術前營養支持：患者因病程較長，長期服用抗結核藥物治療，又經過一次手術打擊，多數患者出現食欲不佳，營養不良，貧血或低蛋白血癥。我們進行飲食健康教育，鼓勵患者攝入高蛋白、高維生素、易消化的食物，適當給予輸血、血漿或人血白蛋白，糾正低蛋白血癥，以增強機體免疫功能。

術前呼吸道護理：術前至少戒煙2周，保持口腔衛生，保持呼吸道通暢，以防止術后肺不張、肺部感染發生的可能。配合醫師根據痰菌培養結果，對必要使用廣譜抗生素者施以相對應的藥物使用教育和完善護理。加強胸腔閉式引流管的護理，保持引流管通暢，定時更換引流瓶，控制呼吸道感染。

呼吸功能鍛煉：由于胸廓成形術后要有7周左右嚴格加壓包扎[3]，對肺功能及循環功能影響較大，術前1周予胸帶加壓包扎胸部，使患者初步適應。訓練患者進行有效咳嗽、排痰，指導患者進行腹式呼吸訓練，必要時使用呼吸功能鍛煉器，以增加肺通氣容量，改善低氧血癥。

術前準備：術前1天備皮，抽血做血交叉。術前晚灌腸，禁食，術晨留置導尿。患者術后需在外科術后監護室觀察3天，術后胸腔引流管流置時間較長，起床活動不便，因此術前指導患者練習床上排便、排尿，有助于患者適應術后習慣改變。

術后護理

體位及引流管的護理：①患者平臥至完全清醒和血壓平穩后6小時改取半臥位以利于胸腔引流管引流。②術后前3小時詳細記錄每小時胸腔引流液的量、顏色及性狀。③定時擠壓胸腔引流管保持引流管通暢，防止血凝塊堵塞管腔掩蓋出血情況。④如出現每小時引流液超過100ml，應及時報告醫師。⑤妥善固定胸腔引流管，每天檢查引流管連接有無漏氣。⑥定期更換引流瓶以保證胸腔引流管內的密封無菌環境。

生命體征的護理：患者術后要求嚴格加壓包扎，限制患者呼吸，心臟負荷加重，易出現呼吸、循環功能衰竭。術后應專人護理，呼吸、脈搏、血壓，每15～30分鐘監測1次，麻醉清醒后，每30分鐘監測1次，平穩后可逐漸延長，胸廓成形術創傷較一般開胸手術大，導致術后滲血量較多。如發現異常情況需及時匯報醫師給予處理。

呼吸道護理：術后1～2天內給予面罩霧化加壓吸氧，氧流量4～6L/分，注意觀察患者呼吸頻率，節律，有無氣促、反常呼吸等表現，因患者術前均有反復咳嗽、咳痰等感染癥狀，術后給予化痰藥霧化吸入3～5次/日，每次15～20分鐘，可稀釋痰液并協助患者咳嗽，排痰，對術后痰液黏稠難以咳出的患者，給予纖支鏡吸痰，預防呼吸道感染。

疼痛護理：胸廓成形術創傷面較大，且術后要嚴格加壓包扎，故術后患者疼痛較劇烈。因此，患者術后不愿做深呼吸及咳嗽、咳痰，盡早采用舒芬太尼微量泵靜脈維持鎮痛，取得了較好的效果。必要時可予哌替啶肌注止痛。同時做好心理疏導，避免因心理因素而導致疼痛加重。

胸部包扎護理：胸廓成形術后胸部加壓包扎是關系到手術的成敗及并發癥的發生。包扎過緊，局部皮膚出現缺血壞死，術后上肢回流受阻出現水腫等。包扎過松，容易出現反常呼吸危及生命，胸內殘腔無法消滅，手術容易失敗。所以要隨時觀察胸部加壓包扎的松緊度，協助醫生進行調整。

飲食護理：術后6小時完全清醒后可先給予少量溫開水，無嗆咳后可進少量流食，不宜過多，防止嘔吐后造成吸入性肺炎，以后遵醫囑。

康復訓練：因胸廓成形術后疼痛較劇，加上加壓包扎，患者手術側上肢活動部分受限，在鎮痛的基礎上鼓勵患者術后第2天進行抬肩、抬臂、手達對側肩部、舉手過頭或拉床帶活動，可預防術側肩關節強直，有利血液循環防止血栓形成。身體條件允許盡早下床活動，有效避免了深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發癥的發生。

討 論

因長期結核治療，藥物對機體損害重，患者營養狀態差，且患側胸腔多伴有混合感染，為治療增添了許多困難。而且患者以往受過一次手術打擊，擔心手術再次失敗，心理負擔加重，情緒容易出現焦慮、敏感，甚至有拒絕治療或自殺傾向。手術治療的成功與否在很大程度上取決于護理質量。我們重點進行術前的心理護理、術前的營養支持、呼吸功能鍛煉及術后疼痛的對癥處理、胸部加壓包扎護理，這些優質的護理服務是保證手術成功，術后康復的重要保證。

參考文獻

1 唐神結，高文.臨床結核病學[M].北京：人民衛生出版社，2011：262.

2 任光國，周允中.胸外科手術并發癥的預防和治療[M].北京：人民衛生出版社，2004：162.

3 李遂瑩.胸部結核外科學[M].天津：天津科技出版公司，1995：236.