老年社區獲得性肺炎的臨床研究

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.18

摘 要 目的：提高老年社區獲得性肺炎的治療效果。方法：對88例老年社區獲得性肺炎患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：老年社區獲得性肺炎多發生于秋冬季節，臨床表現不典型，多合并多臟器功能衰竭，致病菌多為革蘭陰性菌為主。結論：老年社區獲得性肺炎應合理選用抗生素控制感染，輔以排痰，解除支氣管痙攣，加強支持治療，積極治療基礎疾病。

關鍵詞 老年社區獲得性肺炎 臨床表現 治療方法

老年社區獲得性肺炎患者臨床表現常常不典型，病情變化快，病情重，不易耐受長療程治療，因此，盡早采用有效的治療方法對這類患者的療程和預后極為重要[1]。為了提高老年社區獲得性肺炎的診治水平，2010～2012年收治老年性肺炎患者88例，對臨床資料進行分析。

資料與方法

本組患者88例，符合老年社區獲得性肺炎診斷標準，其中男58例，女30例；年齡63～89歲，平均71歲；80歲以上15例；單純性肺炎30例（34%），繼發于其他疾病58例（66%），其中慢性阻塞性肺疾病38例，冠心病6例，糖尿病5例，腦血管病9例。

臨床表現：以呼吸道表現為主61例（68%），其中咳嗽、咳膿痰48例，痰中帶血10例，胸痛5例，發熱20例；以心血管癥狀為主15例，表現為胸悶、氣促、心律失常、低血壓；以消化道癥狀為主7例，表現為惡心、嘔吐、乏力、納差；以神經精神癥狀為主5例，表現為頭暈、精神萎靡、昏迷。體格檢查：肺部陽性體征80例，其中肺部聞及哮鳴音及濕啰音，肺部叩診濁音等典型肺炎體征僅68例。

影像學檢查：88例中60例行胸部CT檢查，28例行胸片檢查，胸部影像學主要表現為片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，2例伴少量胸腔積液。

痰菌檢查：88例患者中86例行痰細菌培養，并做藥敏試驗，2例因精神差，無力，痰液黏稠，咳痰困難，標本不易獲取，培養結果60例有細菌生長，其中48例革蘭陰性桿菌生長，主要細菌為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌；10例革蘭陽性球菌，以肺炎鏈球菌為主。

治療：①首先選擇抗生素：初期根據臨床經驗選擇抗感染藥物，然后根據痰藥敏結果調整用藥，革蘭陰性桿菌多選用喹諾酮類或第三代頭孢菌素，革蘭陽性球菌多選為青霉素及第一代頭孢菌素。②要促進排痰，糾正缺氧，加強營養、支持治療：因老年人咳嗽無力、失水等原因，使痰液黏稠，容易阻塞支氣管，加重感染及缺氧癥狀，沐舒坦為新一代黏痰溶解劑，具有裂解痰中酸性黏多糖纖維，抑制酸性黏多糖在腺體及杯狀細胞中合成，刺激肺泡和氣管，從而減少黏痰，降低痰黏度，稀釋痰液使其易于咳出，治療時應用氨溴索30mg加生理鹽水100ml靜滴，2次/日。因半數以上的肺炎患者，伴有低氧血癥，一般給較高濃度（40%～60%）的氧，伴有二氧化碳潴留的患者，給予低濃度氧（30%），必要時及早給予呼吸機輔助呼吸，以減輕呼吸肌做功及氧療消耗。因老年患者身體體質差，且消耗增加，故增加營養很重要，在進食時要采取平臥位頭抬高60°，側臥位抬高頭部15°，防止誤吸，加重感染。③要重視原有并存癥及并發癥的處理：如經過上述處理癥狀不改善，應警惕并發癥發生或原有慢性疾病（并存病）惡化。如合并糖尿病應控制血糖，合并低血壓應改善腎功能及尿量。

結 果

入院明確診斷78例，誤診10例（腦血管病5例，低血壓4例，糖尿病昏迷1例），88例中，臨床癥狀緩解，肺部陰影吸收，治愈50例（56%）；臨床癥狀減輕，肺部陰影部分吸收，好轉26例（30%）；臨床癥狀無緩解轉入上級醫院7例（7.6%），死亡5例（6.8%）。

討 論

老年人由于器官功能逐漸減退，免疫功能低下，肺部彈性減弱，支氣管纖毛運動降低，防御感染功能下降。此外，老年人呼吸道黏膜腺體萎縮，分泌減少，病原體易在呼吸道中停留繁殖，故易導致感染[2]。其臨床特點：①老年社區獲得性肺炎有明顯季節性，以秋冬季節多見，起病緩慢，病情變化快。②臨床表現不典型，精神萎靡，納差明顯，發熱寒顫不明顯，體征無特異性。③老年人肺部感染多同時存在基礎疾病，且并發癥多易發生多臟器功能衰竭。④老年人肺部感染病原體以細菌為主，尤其革蘭陰性桿菌，治療抗感染為主，選用對桿菌敏感藥物。選用抗生素時，要根據患者的生理、病理、免疫狀態合理用藥。老年人血漿白蛋白減少，腎功能減退，肝臟酶活力下降，用藥后，血藥濃度較青年人高，半衰期長，易發生不良反應，故用量宜減少，為成年人量的1/3～2/3，并根據腎功能情況選擇用藥，慎用氨基苷類，且治療中應嚴密觀察不良反應，因老年人易發生菌群失調，假膜性腸炎，二重感染，應及時防治。同時治療上注意保持呼吸道通暢，營養支持及水電解質酸堿平衡，糾正低氧血癥。

綜上所述，對老年社區獲得性肺炎基層醫師應提高認識，重視早期診治，減少誤診，提高治愈率，減少死亡率。

參考文獻

1 黃剛，蔣一雅，凌夏君.莫西沙星治療老年社區獲得性肺炎的臨床研究[J].臨床肺科雜志，2008，2（3）：1549-1550.

2 馬壯，陳萍.老年肺炎的特點及其診斷與治療[J].中國醫刊，2000，35（1）：15.