廣州市荔灣區社區2型糖尿病腎病進展狀況研究

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.19

摘 要 目的：觀察2型糖尿病在常規治療情況下，其腎臟病變的進展狀況。方法：用前瞻性的研究方法，將480例符合2型糖尿病和糖尿病腎病患者分為正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組和臨床腎病組，各組均用常規控制血糖、血壓，以及糖尿病飲食、糖尿病教育和其他對癥治療。檢測尿微量白蛋白排泄率（UAER）、尿白蛋白/肌酐比值（A/C）、內生肌酐清除率（Ccr）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、平均動脈血壓等指標。結果：開始接受治療時各組平均動脈壓、糖化血紅蛋白差異無統計學意義（P>0.05）；試驗結束時血壓、糖化血紅蛋白與試驗前比較有顯著下降（P<0.05）；臨床腎病組均高于正常蛋白尿組（P<0.05），而其余各組間仍無統計學意義（P>0.05）；UAER和A/C，3組均升高，臨床腎病組升高最快，差異具有統計學意義（P<0.01）。平均每年Ccr下降值和Cr升高值以臨床腎病組最多；正常白蛋白尿組20.00%、微量白蛋白尿組33.33%、臨床腎病組40.00%的病例有進展，臨床腎病組與正常蛋白尿組差異有統計學意義（P<0.01），其余各組間差異無統計學意義（P>0.05）。結論：UAER和A/C比值的增加均伴隨著腎功能的快速減退，除控制血壓、血糖外，更要從腎臟病變的角度、需腎內科醫生的及早臨床干預，尤其是對蛋白尿的干預顯得尤為重要。

關鍵詞 糖尿病腎病 社區醫療 2型糖尿病

Abstract Objective：To observe progressive state of diabetic nephropathy with conventional therapy in type 2 diabetes mellitus.Methods：480 patients with diabetic nephropathy in type 2 diabetes mellitus were divided into normal albuminuria group，microalbuminuria group and clinical nephropathy group in random and prospective method.All patients were administrated by conventional therapy，included controlling blood glucose and blood pressure，diabetic diet，diabetic life style instruction and other symptomatic treatment.Theses indexes were determined，such as urinary albumin excretion rate（UAER），urinary albumin：creatinine ratio（A/C），creatinine clearance（Ccr），glycosylated hemoglobin（HbA1C），mean arterial blood pressure（MABD）.Results：There were no significant difference among three groups for HbA1C and MABD before the trial（P>0.05）.The level of blood pressure and HbA1C descended significantly after the trial than those before the trial（P<0.05）.These two indexes in clinical nephropathy group were higher than those in normal albuminuria group at the end of the trial（P<0.05），but they were not significant between those in normal albuminuria group and those in microalbuminuria group，and between microalbuminuria group and clinical nephropathy group（P>0.05）.UAER and A/C in three groups after the trial were higher than those before the trial respectively.The level of UAER，A/C，average descended Ccr and average heightened Cr per year in clinical nephropathy group were highest among three groups at the end of the trial（P<0.01）.Twenty percent of patients in normal albuminuria group was deteriorative，thirty-three point three percent in microalbuminuria group and forty percent in clinical nephropathy group.The diference was extremely significant between clinical nephropathy group and normal albuminuria group（P=0.008<0.01），but no diference between other each two groups（P>0.05）.Conclusion：The increasing of UAER and A/C ratio are always followed by the fast decrescence of renal function in patients with diabetic nephropathy.This indicates we must interfere in it as soon as possible and search for effective therapy to decrease urinary albumin excretion early at point of view of renoprotection.

Key words diabetic nephropathy；community medical treatment；type 2 diabetes mellitus

糖尿病的發病率逐年升高，據統計，普通人群發病率10%左右，隨之而來的糖尿病腎病的發病率也在加速上升。在社區服務中心和臨床工作中，發現糖尿病患者從診斷確立之后，其腎臟病變進展速度非常之快，從微量蛋白尿到臨床腎病的出現，在某些患者中僅僅只需要3～4年的時間。2009年6月～2013年6月收治糖尿病患者480例，就其腎功能、尿白蛋白排泄進展狀況總結分析如下。

資料與方法

本組480例，女224例，男256例，年齡35～70歲，開始實驗時糖尿病腎病患者Ⅳ期160例、Ⅲ期180例、Ⅰ期和Ⅱ期140例。

診斷標準：①2型糖尿病診斷標準：根據WHO、我國糖尿病學會1999年10月經過討論決定采用的糖尿病病因學分型新標準為其診斷標準[1]。②2型糖尿病腎病診斷及分期標準：明確診斷為2型糖尿病，除外其他可能造成的腎臟損傷，參照Mogensen分期標準[2]。

入組標準：①年齡18～70周歲；②符合2型糖尿病和糖尿病腎病的Ⅰ～Ⅳ期診斷標準；③除外泌尿系統感染、心衰、酮癥以及其他腎病等。

治療方法：所有實驗對象分為3組，即臨床腎病組（Ⅳ期）、微白量蛋白尿組（Ⅲ期）和正常白蛋白尿組（糖尿病腎病Ⅰ期+Ⅱ期），所有實驗對象均用各自合適的降糖口服藥物或是胰島素來控制血糖，對血壓的控制采用口服降壓藥物，以及進行糖尿病教育、糖尿病飲食和其他對癥支持治療。各組在用藥方法、途徑和種類上差異不具有統計學意義。

檢測指標和方法：①血壓以mmHg表示，以試驗開始后和試驗結束前1周內2次/日共14次的平均動脈血壓平均數作為每例患者的血壓數值；②尿白蛋白/肌酐比值，以mg/g肌酐表示，血尿肌酐用苦味酸比色法測定；③糖化血紅蛋白用低壓高效離子交換法檢測，以百分數（%）表示；④內生肌酐清除率（Ccr）用公式：Ccr=（140-年齡）×體重kg/[72（男）或85（女）]×血肌酐（mg/dl）計算，用標準體表面積1.73m2矯正，以ml/分表示；⑤尿微量白蛋白排泄率（UAER）：尿白蛋白用放免法、微量白蛋白檢測儀檢測，以μg/分表示，以上指標試驗前后3個月內連續檢測兩次的平均值作為該例患者的數值。

統計學處理：所有數據均用SAS9.1統計軟件進行數據分析，計量資料（x±s）表示，采用單因素方差分析（One-Way ANOVA）進行處理，計數資料用χ2檢驗；每兩個均數間的比較根據方差齊性檢驗（Homogeneity-of-Variance），當總體方差齊同時選擇Bonferroni法、當方差不齊時選擇Tamhane’s T2法；檢驗水準α=0.05。

結 果

試驗前后血壓、糖化血紅蛋白變化：開始接受治療時正常蛋白尿組、微量蛋白尿組和臨床腎病組平均動脈壓、糖化血紅蛋白差異無統計學意義（P>0.05）；試驗結束時這兩項指標與試驗前比較有顯著下降（P<0.05）。結束時，這兩項指標臨床腎病組均高于正常蛋白尿組（P<0.05），而其余各組間仍無顯著性差異（P>0.05）。見表1。

各組按年計算的尿白蛋白排泄率（UAER）、尿白蛋白/肌酐比值（A/C）增加量：平均每年UAER和A/C的增加量3組都表現為進行性升高，其中以臨床腎病組升高速度，與其他兩組比較差異明顯，且具有統計學意義（P<0.01）。見表2。

平均每年內生肌酐清除率（Ccr）、血肌酐（Cr）變化值：Ccr平均每年3組都表現為進行性下降，其中以臨床腎病組下降最為明顯，Cr三組也均有升高，亦是以臨床腎病組上升最高。見表3。

各期病情進展的病例數比較：正常白蛋白尿組發生進展28例（20.00%），其中進展到臨床腎病期8例（5.71%）；微量白蛋白尿組發生進展60例（33.33%），其中進展到腎功能衰竭期16例（8.89%）；臨床腎病組進展到腎功能衰竭期64例（40.00%）。從正常白蛋白尿到臨床腎病各組進展病例數的百分比有增加，經χ2檢驗，臨床腎病組與正常蛋白尿組差異有統計學意義（Pearson χ2=8.961，P<0.01），其余各組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

討 論

2型糖尿病一般起病比較隱匿，在確診時一般都比較晚，病程一般都較長，常規檢查中發生微量白蛋白尿和大量蛋白尿的概率比較高，有研究顯示，如果在此期間不進行系統有效的治療，約20%的患者會逐漸發展為終末期腎病，有20%～40%的微量白蛋白尿患者會進展到大量蛋白尿[3]，2型糖尿病患者終末期腎病發病率不高，是因為此型患者常常年齡較大，病人常伴有冠心病等心血管病或其他軀體疾病，多數因這類疾病而過早去世。因此而沒有發展到終末期腎病這一階段，由此看來，實際上發展至終末期腎病的發病率會遠高于現在數值。本實驗研究結果顯示，微量蛋白尿組5年間33.33%的患者進展到臨床腎病，其中8.89%的患者發展至腎功能衰竭期；而正常蛋白尿組也有5.71%的患者發展到臨床腎病期，這與既往研究結果較為一致。

一項長達9～14年的研究資料顯示，有27.5%的糖尿病腎病（包括1型和2型糖尿病）患者發生進展，其進展速度與HbA1C值、血壓明顯相關[4]。大量的臨床研究資料顯示，糖尿病腎病的主要危險因素有高血脂、高血壓、高血糖等，把血脂、血壓以及血糖都控制在一個較好的范圍內可以使糖尿病腎病的進展變慢，有效的使尿白蛋白的排泄量大大減少[5～7]。本實驗結果顯示，所有實驗對象的糖化血紅蛋白都較正常值高，除正常蛋白尿組以外，其余兩組血壓也高于正常范圍，這提示本實驗中患者的血壓、血糖沒有得到很好的控制，這有可能是造成腎功能逐漸變差的一個重要原因。另外，本實驗結果還表明，除臨床腎病組與正常蛋白尿組在血壓和血糖的控制方面具有明顯的差異以外，其他各組間血壓、血糖控制水平差異不明顯，不具有統計學意義，但是，其尿白蛋白排泄率（UAER）和尿白蛋白/肌酐（A/C）值的增加速度和腎功能進行性下降的速度均差異明顯，具有統計學意義，這表明腎臟疾病的加速進展，除了與血壓、血糖控制不好有關以外，還與UAER進行性增加有關。既往研究顯示，UAER和A/C比值除了是糖尿病腎病診斷的主要指標之一以外，它們的增加更是糖尿病腎病發展至終末期腎病，甚至是心血管事件的發生率和死亡率明顯增加的重要危險因素。持續的微量白蛋白尿異常與視網膜病變、脂代謝紊亂、動脈硬化以及死亡率的增高具有明顯的相關性[8，9]。本實驗的研究結果顯示，腎功能與UAER和A/C比值的增加呈一個明顯的負相關，即使在患者的血糖和血壓控制沒有明顯差異的條件下，由于尿白蛋白的排泄量增加也會導致患者的腎功能快速下降，這些都表明，對于糖尿病腎病的患者除了要把血壓和血糖控制在一定范圍以外，還需要增加對蛋白尿的處理，這在糖尿病的早期階段顯得尤為重要，因為這樣可以降低心血管事件的發生率和死亡率、使糖尿病腎病進展速度變慢[10]。

參考文獻

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10 Zeeuw D.Albuminuria：a target for treatment of type2 diabetic nephrop-athy.SeminNephrol，2007，7（2）：172-181.