腹壁切口疝發(fā)生的原因及防治措施

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.28

腹壁切口疝是腹部手術(shù)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率列各種腹外疝第3位，約占腹外疝總數(shù)的1.5%[1]。腹部手術(shù)后，如切口獲得Ⅰ期愈合，切口疝的發(fā)生率通常2%～11%[2]，但如果切口感染，側(cè)發(fā)生率可達(dá)10%，傷口哆開(kāi)者甚至可高達(dá)30%[3]，由此可看出切口感染和切口裂開(kāi)是疝形成的重要原因。疝一旦發(fā)生，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)越來(lái)越大，無(wú)自愈的可能，手術(shù)是首選的治療方案，傳統(tǒng)手術(shù)修補(bǔ)復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%～50%[4]，而良好的圍手術(shù)期處理以及無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可以將疝的復(fù)發(fā)率降低至最低水平。2000～2010年收治切口疝患者54例，結(jié)合臨床資料，現(xiàn)分析探討如下。

資料與方法

本組患者54例，男31例，女23例；年齡31～78歲，平均68歲，其中年齡≥60歲44例（81.5%）。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組腹壁切口疝手術(shù)治療方案（草案）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，中、小切口疝17例，大切口疝34例、巨大切口疝3例。

切口類(lèi)型：腹部縱切口42例（正中切口23例，旁正中切口7例，經(jīng)腹直肌切口12例），斜切口12例（麥?zhǔn)角锌?例，肋緣下切口5例，不規(guī)則切口3例）。

切口愈合及合并癥情況：原手術(shù)切口Ⅰ期愈合15例，發(fā)生切口感染Ⅱ期愈合32例，切口全層裂再次縫合7例。合并COPD 7例，糖尿病4例，前列腺增生5例，冠心病5例。

原手術(shù)方式：54例中，4例行闌尾切除術(shù)，12例行膽囊切除術(shù)和（或）膽總管切開(kāi)取石術(shù)，12例行結(jié)腸癌根治術(shù)，4例行婦科手術(shù)，16例行胃癌根治術(shù)或胃大部切除術(shù)，外傷術(shù)后6例。

治療方法：按無(wú)張力修補(bǔ)的原則，根據(jù)疝環(huán)大小和腹壁薄弱程度選擇手術(shù)方式。10例中、小型切口疝采用傳統(tǒng)方法直接縫合修補(bǔ)；其余用人工補(bǔ)片修補(bǔ)。44例中、大切口疝行腹膜前篩網(wǎng)補(bǔ)片（BardMesh）修補(bǔ)，3例巨大切口疝行腹腔內(nèi)Composix復(fù)合補(bǔ)片修補(bǔ)，手術(shù)均用張力縫線。術(shù)后均以腹帶綁扎保護(hù)腹部，以防止因張力過(guò)高而裂開(kāi)。常規(guī)抗感染治療，術(shù)后拆線10～16天，平均14天。

結(jié) 果

所有手術(shù)患者均痊愈出院，術(shù)后隨訪2～8年，隨訪期內(nèi)無(wú)1例復(fù)發(fā)。

討 論

切口疝發(fā)生的原因及預(yù)防：⑴解剖因素：切口疝多發(fā)生于前腹壁縱形切口，前腹壁多層肌肉、筋膜、鞘膜組織的纖維方向多為橫向，縱向切口必然要切斷，在縫合這些組織時(shí)，縫線處在筋膜纖維的縫隙之間易滑脫。當(dāng)腹壁收縮時(shí)，已縫合的組織又經(jīng)常受到肌肉的橫向張力牽拉可導(dǎo)致縫線將纖維組織分離，甚至導(dǎo)致傷口破裂。橫切口的切口疝發(fā)生率遠(yuǎn)低于直切口，腹壁各層組織的橫向張力也有利于橫切口的對(duì)合，因此，在保證術(shù)野顯露良好的情況下，可酌情適當(dāng)選擇手術(shù)切口，盡量避開(kāi)多次手術(shù)切口及有腹壁損傷的切口。⑵縫合技術(shù)：這是切口疝發(fā)生較常見(jiàn)的原因，本組患者切口裂開(kāi)7例（12%）。縫合技術(shù)是否到位，直接關(guān)系著切口的愈合情況。其常見(jiàn)與以下因素有關(guān)：①外科醫(yī)師對(duì)于關(guān)腹環(huán)節(jié)不夠重視，手術(shù)關(guān)鍵步驟結(jié)束后，關(guān)腹過(guò)程留給低年資住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師，而不做必要的指導(dǎo)。②術(shù)中麻醉效果欠佳，縫合時(shí)強(qiáng)行拉擾切口緣或切口縫合邊距太小，易致組織撕裂。③術(shù)中縫合層次有錯(cuò)、對(duì)合不當(dāng)，或縫合過(guò)于稀疏，致嵌入其他組織或縫合腹膜時(shí)留有缺口。④手術(shù)時(shí)操作欠細(xì)致，縫合時(shí)未徹底止血而使創(chuàng)口內(nèi)發(fā)生血腫或留下死腔。⑤切口過(guò)長(zhǎng)，切斷肋間神經(jīng)過(guò)多。因此，對(duì)關(guān)腹時(shí)縫合技術(shù)的把握也是非常關(guān)鍵的。關(guān)腹時(shí)應(yīng)保持腹肌松弛，提醒麻醉師手術(shù)未結(jié)束，不要過(guò)早停藥，縫合腹膜時(shí)用1個(gè)0以上的粗號(hào)可吸收線連續(xù)縫合，縫線長(zhǎng)度與切口長(zhǎng)度4：1，最好采用U字縫合，腹壁各層應(yīng)達(dá)到解剖對(duì)位。關(guān)腹困難時(shí)采用全層減張縫合，使張力分散到腹壁全層。⑶切口感染：這是造成切口疝發(fā)生的最主要原因。因此，手術(shù)過(guò)程中要盡量減少引起切口感染發(fā)生的誘發(fā)因素：①術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，保證切口創(chuàng)面完善止血，減少滲出。②避免電凝過(guò)深、過(guò)多；縫合前清潔傷口；做到嚴(yán)密縫合，不殘留死腔，防止積液。③對(duì)切口易滲血或皮下脂肪豐富的肥胖患者，因易發(fā)生切口滲液存留，可行皮下置橡皮片引流，術(shù)后24～36小時(shí)拔除。④腹腔引流管宜不經(jīng)過(guò)切口而另戳孔出，有利于切口Ⅰ期愈合。⑤合理使用抗生素。⑷腹內(nèi)壓增高：術(shù)后腹內(nèi)壓過(guò)高，如劇烈嘔吐，明顯腹脹，或劇烈咳嗽、便秘或前列腺增生致排尿不暢，均可致縫線撕脫或組織撕裂，從而誘發(fā)切口疝。本組病例中，合并COPD 7例，前列腺增生5例。為避免腹內(nèi)壓增高的因素存在，我們需做好圍手術(shù)期的處理：對(duì)于術(shù)前合并慢性支氣管炎或肺部感染者，積極給予抗炎、止咳、平喘治療。前列腺增生患者可給予α-受體阻滯劑或5-羥α還原酶抑制劑等治療，以解除排尿困難，常規(guī)留置導(dǎo)尿。術(shù)后應(yīng)防止肺部感染，保持大便通暢，及時(shí)處理腹脹，以減少切口張力，常規(guī)應(yīng)用腹帶保護(hù)切口，并囑護(hù)士及家屬在患者咳嗽時(shí)加強(qiáng)傷口保護(hù)，經(jīng)常拍背翻身、止嘔，順利完成第1次自行大小便，均是減少切口疝發(fā)生的有效手段，同時(shí)需適當(dāng)應(yīng)用抗生素防治感染。另外，對(duì)疝囊巨大和肥胖患者，疝內(nèi)容物回納后腹壓可能明顯升高，手術(shù)前應(yīng)作適應(yīng)性鍛煉，以增加手術(shù)的成功率。⑸其他因素：①老年人：老年人發(fā)生切口疝的比例明顯高于年輕人。本組年齡≥60歲81.5%，這與老年患者合并癥多見(jiàn)、蛋白質(zhì)合成和組織再生功能低下等有關(guān)。因此，老年患者要積極控制合并癥，并于術(shù)前術(shù)后注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素，以促進(jìn)切口愈合，防止切口疝發(fā)生。②合并有糖尿病的患者：糖尿病患者大都病程較長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)消耗大，免疫力低下，同時(shí)伴有血管病變。這些使得糖尿病患者手術(shù)切口局部營(yíng)養(yǎng)血液供應(yīng)差，易發(fā)生感染及切口不愈合，因此，手術(shù)的患者必需積極控制血糖。

參考文獻(xiàn)

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