集束化護理在內鏡黏膜下剝離術治療胃食道病變圍手術期間的應用

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.79

關鍵詞 集束化護理 內鏡黏膜下剝離術

集束化干預（Bundle of care）是近年來ICU專業的新名詞，中文翻譯為集束化治療或捆綁式治療。是指集合一系列有循證基礎的治療和護理措施來處理某種難治的臨床疾患的方法[1]。它是由美國健康研究所首先提出，目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能的醫療護理服務[2]。

集束化護理汲取了集束化干預策略的理念，是指一組護理干預措施，每個元素都經臨床證實能提高患者結局，它們的共同實施比單獨執行更能提高患者結局[3]。內鏡黏膜下剝離術（ESD）是治療消化道早期腫瘤以及黏膜病變的微創治療新技術，可一次性切除病灶，切除病灶的深度達到固有肌層，實現了大面積病變的塊切除，并且提供了準確的病理分期從而預防復發，降低病灶的殘留率，使術后復發率接近零[4]。作為一項新的治療技術，如何做好圍手術期護理，保證患者順利康復，對護理工作提出了新的要求。

本文總結85例行內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療胃食道病變患者的護理體會。采取集束化護理方案：包括建立ESD護理質量控制小組；嚴格執行各項集束化護理措施；加強督查，促進質量持續改進；效果良好，85例患者均好轉出院，未發生并發癥。現介紹如下。

臨床資料

2012年1月～2013年5月收治行ESD手術患者85例，男43例，女42例，平均年齡61.5歲，食管黏膜不典型增生48例，食管原位癌6例，食管囊腫2例，胃息肉9例，胃癌4例，賁門黏膜不典型增生15例，胃潰瘍2例。

集束化護理方案

建立ESD護理質量控制小組：質量控制小組有護士長和總責任護士組成，共同制定ESD護理常規、術后病情觀察要點、并發癥的臨床表現和護理措施，上報院護理質量委員會批準，組織全科護士學習。負責ESD護理質量督查，對護士進行現場業務指導。

嚴格執行各項集束化護理措施：⑴術前護理：①心理護理：由于患者對ESD治療的相關知識缺乏了解，容易心存疑慮而產生緊張和恐懼心理，使病情加重、手術耐受性降低。護士要評估患者的心理狀態、知識水平和承受能力，有針對性進行健康宣教，耐心細致地說明手術的必要性、方法及效果、術前術后注意事項，將手術成功的病例介紹給患者，消除患者的顧慮，取得配合。②術前準備：遵醫囑做好術前檢查，血常規、尿常規、糞常規、血型、出凝血時間、肝腎功能、心電圖、肺功能等；如為重度貧血者，或有凝血功能障礙的患者，應給予糾治后才能進行治療；指導患者進高蛋白富含維生素C、K的易消化飲食；通知內鏡中心準備用物；患者手術前至少空腹>6小時，上午治療者，前1天晚餐后禁食，免早餐，服用高血壓藥的患者清晨將降壓藥含服；下午治療者，清晨可吃清淡流質，中午禁食；重癥及體質虛弱者，治療前予靜脈營養治療；吸煙患者禁煙1周，睡眠差的患者可給予鎮靜劑口服；術前30分鐘注射阿托品0.5mg，右手留置靜脈留置針，佩戴腕帶，護送患者至內鏡中心。⑵術后護理：①病情觀察：患者清醒后回室，抬高床頭20°～30°，以防胃酸反流，心電監護24小時，吸氧，觀察神志、血壓、心律、血氧飽和度等生命體征變化；了解患者術中治療情況、有無出血、穿孔；觀察有無嘔血、黑便、腹痛、腹脹、呼吸急促、皮下氣腫等并發癥的發生；如果患者出現腹脹及腹痛，而無腹部壓痛及反跳痛，一般是由于腸道積氣所致，待肛門排氣后，腹脹及腹痛會緩解；如果患者出現煩躁不安、神志淡漠、嘔血、黑便等內出血癥狀，立即匯報醫師，開通靜脈通道，快速補液、止血，同時做好術前準備，備血，盡快手術。②氣道護理：由于氣管插管麻醉，會有氣道的輕微損傷，增加氣道的分泌物。術后應保持呼吸道通暢，密切觀察患者的呼吸和血氧飽和度，鼓勵患者排痰，必要時定時給予患者翻身、叩背，協助排痰，咽喉疼痛者可給予霧化吸入，減輕喉頭水腫。③飲食護理：術后常規禁食2～3天，如創面較大或切割較深，應延長禁食時間，遵醫囑靜脈補液，3天后如無并發癥，可進溫涼流質，第4天進食無渣軟食，忌過熱、過飽及辛辣、堅硬及油膩食品，1周后進半流質，無不適后可過渡至正常飲食。④胃腸減壓的護理：妥善放置及固定胃管，出口處予明顯標記，保持負壓吸引的有效性，定時觀察引流液的色、質、量。注意引流液是否由暗紅轉為鮮紅，量是否急劇增加，以便及時發現大出血先兆。⑤用藥護理：胃食管病變常規應用質子泵抑制劑藥物抑制胃酸分泌，口服胃黏膜保護劑，同時給予口服、靜脈止血藥物治療。由于部分患者會有微量的縱隔積氣，需嚴格遵醫囑應用抗生素進行抗炎治療。護士要遵醫囑準時靜脈應用質子泵抑制劑，口服胃黏膜保護劑予飯前空腹食用，并注意觀察各類藥物的作用和不良反應。⑥心理護理：患者術后常擔心手術是否順利，是否會出現并發癥，預后是否良好。此時應加強心理護理，及時與患者溝通，關心患者，鼓勵其保持穩定樂觀的情緒，及時向患者反饋病理結果，切忌對患者提出的問題隱瞞、避而不談，給患者造成沉重的心理負擔。⑦基礎護理：根據患者自理能力做好口腔護理、皮膚護理、會陰護理等生活護理，臥床期間加強床上主動運動，預防下肢深靜脈血栓形成。⑧出院指導：根據患者的具體情況，制訂相應的指導方案，包括注意休息、加強營養、出院服藥注意事項、飲食注意事項等。術后1個月后復查胃鏡，早期癌變患者術后1個月、3個月、6個月、12個月各復查胃鏡檢查。

加強督查，促進質量持續改進：質量控制小組成員對每位行ESD患者的護理質量進行督查，對床位護士進行現場業務指導，并把考核結果和護士績效掛鉤。鼓勵護士根據患者具體病情采取個性化護理措施，促進質量持續改進。

討 論

集束化干預策略是一種有效的管理方法，更是一種質量管理的理念，它將分散的管理措施歸納起來，使其系統化，并結合了單位自身的特點，具有獨特性。同時促進了相關部門的合作，增強了管理的實效，是醫療質量管理中的過程管理模式。“集束化護理”首先是作為預防呼吸機相關性肺炎發生的一種方法而被引入ICU，目前已廣泛地應用于危重癥護理及其他專科護理領域中，它能將政策及指南轉化成具體的臨床實踐，以確保最佳實證的實施[5]。

ESD在國外研究及應用已有10余年[6]，目前是治療早期消化道腫瘤的有效手段，是一種微創、安全、有效的內鏡治療手段[7]。對消化道早期腫瘤以及黏膜病變具有整塊切除率高、復發率較小、并發癥少、住院時間短、患者痛苦小等優點，能夠達到與外科治療相似的效果[8]，對體質較差的老年患者尤其適用。

國內開展ESD技術處于剛剛起步階段，患者對ESD技術存在一定的認知缺乏，產生諸如緊張、恐懼、焦慮等不良心態，因此護士在對接受ESD治療的患者進行護理時，要全面掌握ESD術前、術后護理措施，針對患者個體情況，運用整體護理程序護理患者。采取集束化護理措施，可使護理工作標準化、制度化、科學化，使各級護士都能采取正確的措施護理患者，減少并發癥，提高ESD手術的成功率。

參考文獻

1 陳永強.導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略[J].中華護理雜志，2009，44（10）：889-891.

2 Haraden C.What is a bundle 2006 http ：//www.ihi.org/IHI/Topics/Critical-care/Intensive are./Improvement Stories/What is a Bundle.htm.

3 Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia[J].J Qual Patient Saf，2005，31：243-248.

4 郝晉雍，黃曉俊.ESD在治療早期胃癌及癌前病變中的應用[J].胃腸病學和肝病學雜志，2011，20（6）：58.

5 單君，朱建華，顧艷葒.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展[J].護士進修雜志，2010，25（10）：890.

6 Masaki Tanaka，Hiroyuki Ono，Noriaki Hasuike.Endoscopic submucosal dissection Of early gastriccancer.Digestion，2008，77（1）：23-28.

7 Conio M.Endoscopic mucosal resection[J].Gastroenterol Hepatol，2011，7（4）：248-250.

8 令狐恩強，盧忠生，馮佳，等.內鏡下黏膜剝離術治療消化道早期癌及癌前病變24例臨床分析[J].中國實用內科雜志，2008，28（11）：964-966.