糖尿病腎病的護理體會

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.93

摘 要 目的：研究對糖尿病腎病的護理方法及護理干預的效果。方法：以98例2型糖尿病并發腎病患者作為研究對象，隨機分為兩組，對照組應用常規控制血壓、血糖、血脂，降低蛋白尿治療，治療組在常規控制血壓、血糖、血脂，降低蛋白尿治療基礎上，給予護理干預。1個月后，分別記錄患者的治療前后的實驗室檢查結果，包括空腹血糖（FPG）、糖基化血紅蛋白（HbAlc）、血脂、腎功能及24小時尿白蛋內定量等，采用Logistic回歸模型分析危險因素。結果：Logist歸分析表明，HbAlc、24小時尿白蛋內定量、BUN、Scr是糖尿病并發腎病的危險因素。結論：護理干預能夠顯著減輕糖尿病腎病患者微量蛋白尿，保護腎臟功能，更有效的延緩腎病進展，同時提高患者滿意度。

關鍵詞 糖尿病腎病 護理 體會

糖尿病腎病（DN）是糖尿病常見的微血管并發癥之一[1]。是糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一[2]。主要表現為蛋白尿、水腫、腎功能進行性減退和衰竭。一旦出現持續蛋白尿，腎功能常呈進行性惡化，最終發展為腎功能衰竭。近幾年隨著我國步入老齡化社會，糖尿病的發病率逐年增加，DN的發病率也隨之升高，因此，我們不僅要重視DN的防治，還要分析總結DN的臨床特點及影響其發生、發展的危險因素，針對性地實施護理干預措施。回顧性分析98例2型糖尿病腎病患者完整的臨床資料，現報告如下。

資料與方法

2007年1月～2012年8月收治糖尿病腎病患者98例，均符合1999年WHO診斷標準，糖尿病和MOGENSEN糖尿病腎病的診斷[3]：臨床分期為糖尿病腎病Ⅳ期：UAE>200μg/分或持續性尿蛋白>0.5g，是非選擇性蛋白尿，排除其他疾病引起的腎病，以及感染、心臟衰竭和酮癥酸中毒等并發癥。

方法：將98例患者隨機分為對照組（常規治療組）和試驗組（常規治療+護理干預組）。治療組49例，男29例，女20例；年齡32～72歲，平均48歲；病程5～15年，平均9.3年。對照組49例，男26例，女23例；年齡36～74歲，平均51歲；病程4～17年，平均8.5年。兩組在年齡、性別、病程及病情輕重等方面沒有顯著性差異，具有可比性。記錄患者的年齡、性別。實驗室檢查均為禁食禁水12小時后于次日清晨留取靜脈血，送檢驗科測定空腹血糖（FPG）、糖基化血紅蛋白（HbAlc）、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、24小時尿白蛋白定量等。

統計學處理：所有數據均采用SPSS17.0軟件進行統計處理，相關危險因素分析采用Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

結 果

兩組治療前后比較：實驗組和對照組UAER均明顯降低（P<0.01，P<0.05），與對照組相比試驗組下降幅度更加名顯。與治療前相比，試驗組BUN和Scr治療后數值降低明顯，其差異具有統計學意義（P<0.05），而對照組則沒有明顯變化，治療后空腹血糖、糖基化血紅蛋白、血清總膽固醇、三酰甘油、血鉀都沒有明顯變化。

護 理

飲食護理：飲食護理在糖尿病腎病的護理中十分關鍵。飲食治療是糖尿病腎病的基礎治療之一，其主要目標就是將體重保持在一個正常的范圍之內，加上一定的口服降糖藥物治療使身體代謝功能接近正常人，包括血脂、血壓等，這也對腎臟功能的維持起到一定的保護作用。但是，飲食治療一定要做到具體患者具體對待，注重個體化原則。糖、蛋白質、脂肪的膳食攝入量比例應嚴格按照要求。飲食治療的基本原則就是糖、蛋白質、脂肪合理分配，但是以優質低蛋白質飲食為主。要向患者反復說明飲食治療的重要性，取得患者合作。膳食總熱量的20%～30%應來自脂肪和油料。如患者LDL水平≥2.6mmol/L，應使飽和脂肪酸的攝入量少于10%，食物中的膽固醇含量應<300mg/日，碳水化合物（糖類）所提供的能量應占總熱量的55%～65%。血糖控制滿意時，為了盡可能的降低蛋白質以及脂肪的降解，可以適當提高食物中碳水化合物所占的比例；控制碳水化合物的總熱量比控制食物種類更為重要。蛋白質應主要是優質蛋白質，食物中所含有的蛋白質的50%以上應該是動物蛋白，這樣才能保證必需氨基酸的充分供應。蛋白質不能超過需要量，即不多于總熱量的15%。有微量白蛋白的患者，蛋白質的攝入量應控制在0.8～1.0g/kg。有蛋白尿及腎功能損害的患者，蛋白質的攝入量應控制在<0.6g/kg。以優質蛋白為主。對于沒有食欲、不進食的患者應及時通知醫生調整其胰島素用量。囑患者外出時隨身攜帶糖果和疾病卡，了解簡單的低血糖急救方法。

心理護理：對于糖尿病腎病患者，提前預防顯得尤為重要，主要包括：保持一個健康的心態，了解并熟練掌握自我保健的一些方法，良好的依從性等。糖尿病腎病患者病程長，醫療費用高，且不能根治，這都給患者得精神以及家庭負擔程度帶來巨大挑戰，使患者逐漸變得焦慮、沮喪和絕望。充分了解患者的心理狀態對于我們護士來說顯得尤為重要，通過有效的健康教育，用親切、誠懇的語言取得其信任，建立良好的醫患關系；幫助患者正確對待疾病，積極配合治療，增強接受治療的信心，樹立戰勝疾病的信心。協助患者進行體育鍛煉等，緩解病人的精神壓力。堅持治療、預防和延緩糖尿病腎病的發生和發展。

生命體征監測：時刻觀察患者是否有頭暈、心慌、無力、出汗、面色蒼白等癥狀以及其他生命體征和病情的變化，對于患者病情變化明顯或是患者自覺不適時要及時的進行血糖監測并通知大夫，如血糖數值較低，囑患者臥床并馬上飲糖水1杯。若患者沒有緩解，則可以再給予50%葡萄糖20～40ml靜脈推注。防止低血糖的發生。臨床腎病患者易出現浮腫，可聯合應用利尿劑，用藥期間要注意患者是否有脫水表現。注意水電解質酸堿平衡紊亂，嚴密觀察血鉀、血鈉狀況，準確記錄24小時尿量，發現異常，及時報告醫生處理。

藥物治療的護理：⑴應用胰島素及降糖藥的護理：血糖在DN的防治中的作用較為關鍵，高血糖狀態可以通過多種方式對腎臟組織造成損害，這主要包括：血流動力學作用、廣泛的糖基化作用、多元醇途徑、氧化應激及生長因子途徑等。為了能夠及時了解患者病情變化及血糖控制情況，以便及時向大夫反饋信息，并能夠指導飲食以及調整胰島素用量，護理人員可以指導患者每天進行空腹及餐后2小時血糖監測。對于血糖的合理控制主要有以下幾種方法：運動療法、改變生活方式、飲食療法、合理選擇和使用降糖藥物等，通過以上多種途徑綜合起來使血糖能夠盡可能的控制在一個較為理想的水平，從而減慢對腎臟的損害。降糖藥物主要有口服和針劑兩種類型，現在市場上的口服降糖藥物主要有以下幾類：磺脲類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑。注射胰島素可分為短效、中效和長效，對于藥物的選擇要視病情而定。在用藥過程中需要注意觀察的項目主要有：①低血糖，最常見，如患者感饑餓、頭暈、軟弱、無力、出汗、心悸、煩躁不安甚至昏迷時要立即給予治療，可以飲用糖水或吃含糖食物來使血糖濃度升高；②脂肪營養不良，注射部位皮下脂肪萎縮或增生，應改變注射部位；③胰島素過敏反應，其臨床癥狀常見為皮疹、局部瘙癢、胃腸道反應等，及時告知醫生處理。告知患者胰島素要在2～8℃溫度下保存，在使用混合胰島素時應先抽取短效再抽取中效，注射時應盡可能保證藥物在脂肪深層或脂肪和肌肉之間。可選擇腹壁、股外側、臀部等處。注射部位應遵循一定的輪換原則：左右對稱部位并輪換注射時，待輪換完后再換另外左右對稱部位。注射時要定時，半小時內一定要吃飯，交待患者一定要在飯準備好后再注射胰島素。注射部位不可按摩，注射后不可做劇烈活動。向患者和家屬講解低血糖時的一些常見臨床癥狀：饑餓、心慌、大汗等，并囑患者時刻攜帶糖果。⑵應用降壓藥的護理：高血壓是糖尿病腎病加速進展的重要因素之一。也是影響心血管病預后的主要危險因素。另外，糖尿病腎病亦可使血壓增高。在收縮壓>140mmHg的1型糖尿病腎病的患者，其腎功能以每年6%的速度下降。而收縮壓<140mmHg的1型糖尿病腎病的患者，其腎功能以每年1%的速度下降。在2型糖尿病腎病患者中，血壓對腎功能的影響就更加突出。在收縮壓>140mmHg的患者，其腎功能以每年13.5%的速度下降。而收縮壓<140mmHg的的患者，其腎功能以每年1%的速度下降。大量臨床觀察也證實，嚴格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進展[4，5]。首先，保證患者休息充分，情緒平穩，飲食清淡，每天食鹽攝入<2g，并且監測血壓4次/日，使血壓保持平穩。其次是使用降壓藥物，嚴格遵醫囑服藥是護理關鍵。降壓一定要逐漸下降，防止由于血壓突然嚴重降低而導致腎缺血而加重腎損害，甚至引起腦缺血。理想血壓控制在120/80mmHg，對伴有神經病變或是大血管病變者血壓控制可放寬至130/80mmHg。血管緊張素轉換酶抑制（ACEI）和α受體阻滯劑與其他降壓藥物聯合應用是伴有腎臟病變的高血壓患者的首選藥物，這樣可以使藥劑量以及不良反應都降到最低，使藥物的腎臟保護作用得到加強。

監測微量白蛋白尿：微量白蛋白尿是臨床診斷糖尿病腎病的早期主要線索，對于盡早指導臨床治療實用性很強[6]。微量白蛋白尿又能反應糖尿病患者大血管和微血管病變的廣泛性[7]。糖尿病腎病在其初始階段的發展過程中仍處于可逆階段，如及時干預，可預防或延緩腎病的進展。如果任其發展，出現臨床蛋白尿，此時的腎功能已經不可逆轉，即使藥物治療亦不能使之恢復。因此，糖尿病腎病微量白蛋白尿的監測被認為是觀察治療效果的一個很好指標[8]。在本試驗中，對每個糖尿病患者進行登記，指導、檢查、督促其按照1次/月復查，并進行微量白蛋白尿監測，每6個月進行1次腎臟掃描檢查，以了解腎小球濾過功能。

糖尿病低蛋白及營養不良性水腫的護理：因為蛋白質喪失和腎臟病變使糖尿病腎病患者比較容易出現全身水腫，雙眼瞼和下肢水腫較為常見。水腫降低皮膚的抵抗力和愈合能力，逐漸失去彈性，容易受到損壞。皮膚中的糖含量增加，為細菌和真菌提供了良好的繁殖環境。此外，血糖升高，使血中中性粒細胞殺菌能力變弱，因此，糖尿病腎病患者容易并發皮膚化膿性感染和真菌感染。護理應注意保持皮膚清潔、干燥，在皮膚接觸部位，如腋窩、腹股溝等處，可以涂抹一些爽身粉。應始終保持皮膚清潔，并保持被褥干燥和平整。擦背用50%的乙醇并在骨突出按摩，以避免發生褥瘡。在飲食上應無鹽或低鹽飲食，詳細記錄每天的飲水量和尿量。測量體重每周兩次監測水腫狀態的治療情況。特別注意足部護理，穿寬松舒適的平底鞋，保持腳的溫度、干燥，適當按摩以促進血液循環。

運動護理：糖尿病腎病患者的運動療法也是非常必要的，但應注意把握好運動的幅度，2期糖尿病腎病之前的患者可以適當運動。鼓勵患者適當的運動，同時可增加患者對胰島素的反應能力，還可以增加細胞的新陳代謝。從而降低血糖。運動方式以有氧運動為主，如散步、慢跑、騎自行車、打太極拳等。散步或慢跑是最安全和容易執行的，可作為首選的鍛煉形式。運動量的選擇：活動時間要求在20～30分鐘，根據患者的具體情況，逐步增加，1次/日使用胰島素或口服降糖藥的患者最好規律運動，肥胖患者可適當增加活動的數量，如有心血管疾病或嚴重微血管病變，則選擇適宜的運動方式，避免過于勞累。運動時間通常是飯后1.5～2小時，每次鍛煉后以身體微出汗、無疲乏感、無心跳和呼吸急促為最好。通過定期鍛煉可以改善血液循環，減少脂質在腎臟沉積，從而改善腎功能。但Ⅳ期以后得患者應適當限制活動，由于過度運動可以減少腎血流量，增加尿蛋白，腎小球濾過率降低，增加了腎功能不全。

糖尿病腎病是糖尿病微血管病變之一，其發病的機制非常復雜，糖尿病腎病的最危險因素即為血糖升高，腎臟局部腎素-血管緊張素系統的激活多是由于糖尿病腎病患者腎小球高灌注、高壓力、和高濾過刺激引起的，蛋白尿是腎臟受損的表現之一，當出現腎小球疾病時，毛細血管通透性增加，濾過的血漿蛋白量增多，其中主要是白蛋白。目前臨床上對早期糖尿病腎病的診斷主要是根據尿白蛋白排泄率增多來進行的。同時高血壓、肥胖與脂質代謝紊亂也是加速DN發生、發展的重要因素之一。因此，為了減少DN的發生，必須及早控制好血糖，同時要針對多種危險因素采取全面的綜合治療，早期、及時、全面的檢測、評估與治療相關危險因素，對于防止和延緩糖尿病并發腎病的發生及發展有重要的臨床意義。通過護理干預，指導患者調節飲食，適當運動，監測血糖、血壓，嚴格控制血糖能夠顯著減輕糖尿病腎病患者微量蛋白尿，保護腎臟功能，更有效的延緩腎病進展，同時提高患者滿意度。積極引導患者培養健康生活習慣和健康生活信念，發揮他們主觀能動性，讓患者學會自我管理，主動監測危險因素，定時去醫院就診，才能有助于延緩和阻止糖尿病腎病的發生和發展。

參考文獻

1 王海燕.腎臟病學[M].北京：人民衛生出版社，2009：1414.

2 黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學[M].北京：人民軍醫出版社，2008：626.

3 Mogensen CE.Diabetic nephropathg：eviclence for renoprotection and practice[J].Heart，2000，84（1）：26-29.

4 Guideline 2：Management of hyperglycemia and general diabetes care in chronic kindney disease.KDOQI clinial practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease.Am J Kidney Disease，2007，49：62-73.

5 Clark CM，Lee DA.Prevention and treatment of the complications of diabetic mellitus.N Eng J Med，1995，332：1210-1217.

6 林善.糖尿病腎病研究的幾個關鍵[J].中華腎臟病雜志，2000，16（2）：69-70.

7 林善.糖尿病腎病發病機制的研究進展[J].中華內科雜志，2001，40（11）：782-783.

8 申屠磊華，黃堅.李淑艷終末期糖尿病并發腎病患者行維持性血液透析的護理[J].中國實用護理雜志，2010，26（2）：41-42.