怎樣應對甘露醇所致的腎損傷

甘露醇是臨床上治療腦血管疾病的常用藥物。此藥屬于低分子化合物，經靜脈滴注進入人體后僅有極少部分會在肝內轉化為糖，絕大部分會被腎小球濾過。此藥不會被腎小管重吸收，而且可使腎小管處于高滲狀態，阻斷其對水、電解質的重吸收，從而可起到脫水、利尿的作用。因此，甘露醇具有降低顱內壓、清除自由基及改善腦水腫的作用，是臨床上治療顱內壓增高的首選藥物，療效十分確切。近年來，隨著甘露醇在臨床上的應用日益廣泛，因濫用此藥而導致腎損傷的情況也在逐漸增多。甘露醇導致腎損害的原因目前雖尚未完全闡明，但可能與以下因素有關：①患者的年齡較大或患有高血壓、糖尿病等疾病，其腎小球動脈出現了不同程度的硬化，腎功能有所下降，在應用甘露醇時發生了藥物蓄積中毒。②發生大面積腦出血或腦干、丘腦下部梗死的患者因植物神經功能紊亂而發生了腎血管痙攣、腎缺血及腎小球濾過率降低。這類患者在應用甘露醇時會進一步加重腎損害。③患者在攝入大劑量的甘露醇后可導致腎小管細胞腫脹，腎小管閉塞，從而誘發滲透性腎病。④腦血管病患者（特別是昏迷的腦血管病患者）在攝入此藥后可因缺氧、酸中毒、并發感染而發生內毒素血癥，導致腎小球及腎小管周圍毛細血栓形成和腎皮質壞死。為了探索應對甘露醇所致腎損傷的有效方法，筆者對43例在應用甘露醇后發生腎損傷患者的資料進行了分析。這些患者均為2010年3月至2013年2月我科收治的腦血管疾病患者，其年齡為58～81歲，平均年齡為68.2歲。在使用甘露醇進行治療前，這些患者均未患腎臟疾病。

這些患者入院后均采用快速靜脈滴注甘露醇的方法進行治療（每隔6～8個小時靜脈滴注1次，連續用藥3～7天），在用藥3～7天后，其中有12例患者出現少尿，有10例患者出現肉眼血尿，有2例患者出現無尿，有19例患者出現不同程度的蛋白尿、鏡下血尿及管型尿。在這些患者發生腎損傷后，筆者立即為其停用甘露醇，使用較大劑量的呋塞米或甘油果糖進行利尿治療，并酌情為其使用酚多巴胺、酚妥拉明等藥物，以擴張其腎小動脈，糾正其水電解質及酸堿平衡紊亂。這些患者在治療10天后，有41例患者的尿量及腎功能恢復正常，有2例患者因原發病加重、發生腦疝、急性腎衰竭及消化道出血等而死亡。可見，腦血管病患者在使用甘露醇期間應嚴密觀察尿量、尿常規、血尿素氮及肌酐等指標，一旦出現了腎損傷應立刻停用甘露醇及可影響腎功能的抗生素，換用其他脫水劑（如甘油果糖、呋塞米等），并加用可保護腎臟的藥物進行治療，以免導致更嚴重的不良反應。

為了避免在應用甘露醇后發生腎損傷，患者使用甘露醇的劑量不可過大，用藥的時間不可過久。臨床實踐證實，使用125毫升的甘露醇或250毫升的甘露醇治療顱內壓增高的效果基本相同，因此患者應盡量使用125毫升的甘露醇或聯合使用此藥與呋塞米進行治療。成年患者靜脈滴注此藥的速度以每分鐘10毫升為宜，一般在用藥3～5天后即應停藥。糖尿病患者應慎用甘露醇。老年患者應間歇性、短時間、小劑量地使用甘露醇。