一個(gè)被誤診為急性白血病的病例

2000年8月，我因籌辦兒子的婚禮向醫(yī)院請(qǐng)了3天假。上班后的第一天，我科的副主任老彭就向我匯報(bào)，說(shuō)兩天前，我市附近的一家縣級(jí)醫(yī)院送來(lái)了一位急性白血病患者。這名急性白血病患者高燒41攝氏度，病情十分危重，請(qǐng)我過(guò)去看一看。聽(tīng)了老彭的話，我馬上趕去病房。來(lái)到病房后，老彭和該患者的主治醫(yī)師向我匯報(bào)了該患者的情況。

該患者為男性，25歲，身體一直很健康。10天前，他因出現(xiàn)乏力、頭痛、鼻塞的癥狀被一家診所診斷患了感冒。這家診所給該患者靜脈注射了阿莫西林和魚(yú)腥草注射液。該患者連續(xù)注射4天后，病情非但沒(méi)有減輕，反而合并了發(fā)熱的癥狀。其家人連忙將他送到了附近的縣醫(yī)院?？h醫(yī)院門(mén)診的醫(yī)生經(jīng)過(guò)檢查，認(rèn)可了該患者患有感冒的診斷，繼續(xù)給其使用抗生素（所用藥物不詳）進(jìn)行治療。但該患者在治療2天后，病情明顯加重，體溫升至40攝氏度?？h醫(yī)院連忙組織全院的專家對(duì)該患者進(jìn)行會(huì)診。在對(duì)該患者的血象和臨床癥狀進(jìn)行分析后，縣醫(yī)院的專家認(rèn)為該患者患了白血病。該患者的家屬聽(tīng)到這個(gè)消息后無(wú)法接受，決定將患者轉(zhuǎn)來(lái)我院以明確診斷。我院門(mén)診的醫(yī)生在接診該患者后，通過(guò)進(jìn)行血象檢查，初步認(rèn)可了縣醫(yī)院的診斷，于是將該患者送來(lái)我科。我科的彭副主任和幾個(gè)醫(yī)師經(jīng)過(guò)研究后認(rèn)為，該患者的臨床表現(xiàn)確實(shí)很像白血病，但若想完全確診，需要對(duì)其進(jìn)行骨髓穿刺檢查。不過(guò)，該患者存在持續(xù)高熱的癥狀，給其做骨髓穿刺存在一定的危險(xiǎn)。因此老彭他們只好給該患者使用菌必治等抗生素進(jìn)行抗感染治療，想等患者的燒退后再對(duì)其進(jìn)行骨髓穿刺檢查。但該患者在使用菌必治等抗生素治療36小時(shí)后，其體溫反而上升到41攝氏度。

聽(tīng)了老彭等人的介紹，我馬上查看了該患者的血象報(bào)告單。我發(fā)現(xiàn)，該患者白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板的水平均很低，符合白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，加上臨床表現(xiàn)，確實(shí)可以考慮其患有白血病。不過(guò)，普通的白血病患者在使用抗生素后，其發(fā)熱的癥狀會(huì)得到一定的緩解。但該患者使用抗生素后卻出現(xiàn)了體溫不降反升的現(xiàn)象，這讓我想起了15年前遇到的一個(gè)病例。

那是在1985年，當(dāng)時(shí)我還是一名主治醫(yī)師，在湖北省襄樊市的一家縣級(jí)醫(yī)院工作。一天，一個(gè)老婆婆帶著一個(gè)小男孩來(lái)看病。經(jīng)檢查，這個(gè)小男孩患有細(xì)菌性痢疾，門(mén)診醫(yī)生給他使用抗生素進(jìn)行治療。但這個(gè)小男孩在使用抗生素后，卻出現(xiàn)了高燒不退的現(xiàn)象。后經(jīng)醫(yī)院會(huì)診，認(rèn)為這個(gè)小男孩患了白血病。以當(dāng)時(shí)的醫(yī)療條件，白血病就是絕癥。于是醫(yī)院建議那個(gè)老婆婆放棄對(duì)孩子的治療。后來(lái)，那個(gè)老婆婆哭著帶小男孩回家了?；氐郊液螅捎谶@個(gè)小男孩持續(xù)發(fā)燒，老婆婆就買(mǎi)了一些金銀花等具有退熱作用的草藥給小男孩服用。這個(gè)小男孩在用藥兩天后，發(fā)熱的癥狀就消失了。半個(gè)月后，老婆婆帶小男孩來(lái)我院復(fù)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)小男孩的血象完全恢復(fù)正常。后來(lái)，我院對(duì)這個(gè)小男孩的病情進(jìn)行了集體討論，結(jié)果認(rèn)定，這個(gè)小男孩患的是藥源性發(fā)熱。想到這個(gè)病例，我立即對(duì)眼前這名患者的病情有了新的判斷。我讓護(hù)士給該患者停用所有的抗生素和其他治療藥物，只給其打一針具有退熱作用的安痛定，同時(shí)給其補(bǔ)充葡萄糖。該患者的家屬見(jiàn)我讓護(hù)士撤去了所有藥物，以為我們放棄了對(duì)該患者的治療，哭著喊著要轉(zhuǎn)院。直到我將我的想法說(shuō)明后，他們才安靜下來(lái)。在當(dāng)天下午，該患者的體溫就從41攝氏度降到了38.5攝氏度。我又讓護(hù)士給患者服用了2片撲熱息痛。半夜兩點(diǎn)，值班護(hù)士向我報(bào)告，該患者的體溫降至37攝氏度，成功脫離了危險(xiǎn)期。三天后，我們對(duì)該患者進(jìn)行血象檢查，結(jié)果完全正常。隨后，該患者順利出院。

白血病是發(fā)生在造血器官、以血液和骨髓中的白細(xì)胞出現(xiàn)增殖和發(fā)育異常為表現(xiàn)的進(jìn)行性惡性血液性疾病。由于此病的致死率極高，因此又被叫做“血癌”。在臨床上，診斷白血病主要依靠進(jìn)行血象檢查和骨髓穿刺檢查。其中，進(jìn)行血象檢查只能初步診斷白血病，只有進(jìn)行骨髓穿刺檢查才能確診白血病。不過(guò)，由于很多疾病都可以出現(xiàn)類似白血病的癥狀，而且此類患者大多存在發(fā)熱、皮膚感染等情況，無(wú)法進(jìn)行骨髓穿刺檢查，因此將其他疾病誤診為白血病的情況在臨床上屢有發(fā)生。在各種容易被誤診為白血病的疾病中，藥源性發(fā)熱是較為常見(jiàn)的一種。此病是由于藥物（主要是抗生素）刺激人大腦的發(fā)熱中樞，使發(fā)熱中樞的功能紊亂導(dǎo)致的。此病患者的臨床表現(xiàn)和血象檢查結(jié)果與白血病患者極其相似。只有通過(guò)進(jìn)行骨髓穿刺檢查才能區(qū)別這兩種疾病。

在本次誤診事件中，該患者是由于在治療感冒的過(guò)程中使用抗生素不當(dāng)而出現(xiàn)藥源性發(fā)熱的。而那家縣醫(yī)院和我院的醫(yī)生在對(duì)該患者進(jìn)行治療時(shí)，都使用了抗生素。這就使得該患者發(fā)熱的癥狀越來(lái)越重。而那家縣醫(yī)院和我院的醫(yī)生之所以將該患者誤診為患有白血病，主要犯有以下三點(diǎn)錯(cuò)誤：一是在未進(jìn)行骨髓穿刺檢查的情況下就診斷該患者患有白血病，從而使治療的方向從一開(kāi)始就是錯(cuò)誤的。二是在給該患者使用抗生素后，對(duì)其體溫不降反升的現(xiàn)象沒(méi)有予以足夠的重視。這與這些醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)少、缺乏白血病鑒別診斷的知識(shí)有關(guān)。三是不愿意進(jìn)行對(duì)癥治療。很多臨床醫(yī)生無(wú)論遇到什么病，都喜歡進(jìn)行對(duì)因治療（即中醫(yī)說(shuō)的“治本”）。其實(shí)，對(duì)于有些疾病來(lái)說(shuō)，進(jìn)行對(duì)癥治療（即中醫(yī)說(shuō)的“治標(biāo)”）的效果會(huì)更好。就拿這個(gè)病例來(lái)說(shuō)，其病情的根源在于發(fā)熱，無(wú)論是從其病情的治療角度還是從有利于進(jìn)行骨髓穿刺檢查的角度講，都應(yīng)該給其使用退熱藥進(jìn)行治療。但縣級(jí)醫(yī)院和我院的醫(yī)生只是一味地給該患者使用抗生素，希望用此方法來(lái)控制其體內(nèi)的感染，使其體溫下降，從而起到標(biāo)本兼治的效果。豈不知，這樣做反而導(dǎo)致了該患者的病情加重。如果他們能早一點(diǎn)給該患者停用抗生素并使用退熱藥進(jìn)行治療，那么該患者的病情早就水落石出了。