淺談內兒科中的急性橫紋肌溶解

一、橫紋肌溶解癥概述

橫紋肌溶解癥（Rhabdomyolysis）是因肌細胞產生毒性物質而導致腎損害的一種疾病，俗稱肌肉溶解。人體的肌肉分為三種：心肌、平滑肌、及骨骼肌。其中的心肌及骨骼肌是有橫紋的。而橫紋肌溶解癥通常是發生在和我們的肢體運動相關的骨骼肌。橫紋肌溶解癥較常發生于肌肉受到大力撞擊、長時壓迫、或是過度使用之后。另有少數情況，像血管阻塞導致肌肉缺氧，以及特殊體質的患者服用某些藥物，也可能引發橫紋肌溶解癥。

二、小兒發病起因

1.運動引起

不科學的運動訓練可導致機體能量耗損，自由基產生增加，組織滲透性加強，從而引起炎性因子釋放，造成肌肉組織的損傷，部分患者甚至出現急性腎功能衰竭及多臟器功能障礙綜合征等并發癥。當前主要是針對病因治療，減少肌肉損傷，恢復血流，防治急性腎功能衰竭。

運動性橫紋肌溶解癥是一組由于過度運動后所致的骨骼肌損傷。臨床表現為肌痛、腫脹、無力、棕色尿。主要特征是血清肌酸激酶、肌球蛋白升高，以及肌球蛋白尿，常合并急性腎功能衰竭。早期病因的治療，恢復血流，防治急性腎功能衰竭對改善預后有著重要的臨床意義。肌肉里的肌紅蛋白會在腎小管中形成結晶，阻塞腎小管，影響腎臟功能；肌紅蛋白流入腎臟，對腎臟也會產生毒性，輕的會產生血紅蛋白尿，嚴重的還會引起腎衰竭。

2.致病類藥物引起小兒橫紋肌受損

許多藥物可引起橫紋肌（骨骼肌）損害，輕者表現為肌肉疼痛和乏力，重者出現橫紋肌溶解癥、急性腎功能衰竭，甚至危及生命。

（1）降脂藥

洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀等羥甲戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑對橫紋肌有直接毒性作用，可致橫紋肌溶解癥。國內外文獻報道的38例均是治療劑量時發生，但出現時間36h～24月不等，大部分發生于3個月以后。出現肌肉疼痛和肌酸激酶（CK）升高的肌肉病變的發生率低于0.5%。同時服用環孢素、煙酸衍生物、伊曲康唑、紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素和米貝地爾（mibefradil）等影響細胞色素P450酶系的藥物患者更易發生。纖維酸衍生物也可引起肌肉損害。長效苯氧乙酸類藥物如苯扎貝特（bezafi-brate）有引起腎功能損害及橫紋肌溶解癥的危險。

（2）β2受體激動劑特布他林（terbutaline）等

β2受體激動劑可引起橫紋肌溶解癥和急性腎功能衰竭，可能與這類藥物的高動力作用如震顫和激動等致橫紋肌損害有關。

（3）苯丙胺

苯丙胺（安非他明）致神經末梢釋放去甲腎上腺素有明顯的a-腎上腺能介導的血藥物引起橫紋肌溶解癥管痙攣作用，是引起橫紋肌溶解癥的發病機制之一。

藥物濫用許多藥物的非藥理學用途可致肌損害，其作用機制與藥物誘導昏迷或活動過渡有關。苯環利定（phencyclidine）是一種止痛劑，常濫用。1000例苯環利定中毒的患者發現橫紋肌溶解癥25例，伴急性腎功能衰竭者達40%。這與肌肉過度活動、中毒昏迷和直接橫紋肌損害有關。阿片類如雙醋嗎啡（海洛因）和美沙酮、巴比妥類和苯二氮類過量致昏迷肌肉受壓可發生橫紋肌溶解癥和急性腎功能衰竭。

（4）引起低鉀血癥的藥物

低鉀血癥是肌溶解的誘發因素。因此，許多引起低鉀血癥的藥物可引起肌肉損害，特別是有其他易感因素同時存在時，更易發生，致急性鉀丟失的藥物如兩性霉素B、強利尿劑、輕瀉劑類、甘珀酸（生胃酮）和長期用甘草酸可引起橫紋肌溶解癥。糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷或鋰中毒可引起橫紋肌溶解癥和急性腎功能衰竭。

（5）惡性高熱和神經鎮靜劑惡性綜合征（NMS）

急性橫紋肌溶解癥的許多臨床和病理學特征與發熱、自主控制失調，即NMS相關。氟哌啶醇、氯丙嗪、氟哌噻噸和利培酮可引起NMS，與中樞神經系統多巴胺功能迅速降低有關。某些肌肉藥物遺傳缺陷的患者，使用異氟烷、恩氟烷和琥珀膽堿等藥物可誘發惡性高熱類似病癥。

（6）乙醇

急性橫紋肌溶解癥至少20%與乙醇有關。飲用大量乙醇的健康人可出現無癥狀性CK升高和組織學肌肉病變。

三、診斷與鑒別診斷

血和或尿中MB增高可確診，血MB正常值<80ng/ml（80/L）。也可根據癥狀、尿隱血試驗陽性（必須除外血尿和Hb尿）以及血CPK（同功酶主要為MM型）顯著增高作為診斷依據。

近年來采用放射免疫法（RIA）及測定尿和血中抗MB抗體的方法來測定MB，不但靈敏度高，且國內已有藥盒出售。最近有報道用超濾法可分離MB及Hb。測定血或尿中MB的升高已作為早期診斷心肌梗塞及不定型心絞痛的重要指標，較CP、LDH、SGOT、CK一MB及心電圖變化出現早且診斷符合率高達85.2%，升高程度與梗塞范圍呈正比。發病一小時MB即升高，4一12小時達高峰，24～48小時漸下降至正常，Chapolle“報道用半定量的快速乳膠凝集法測定MB，較RIA設備簡單，操作方便，幾分鐘即可出報告，尤其適用于急診室及其基層單位。方法是在玻片上先加50ul。醉患者血清及10ul吸收液（除去類風濕因子），再加用MB抗原致敏時聚苯乙烯顆粒25ul，混合并轉動玻片，同時觀察結果，加聚苯乙烯后一分鐘內發生凝集者為4+（MB>40ug/L），1～2分鐘內凝集者為3+（250一400ug/L），2～3分鐘為2+（50一150ug/L），3～4分鐘為+（<80ug/L），4分鐘內無凝集現象為（一）。一般以2+及以上有意義。遺傳性疾病引起的初舊U，往往有家族史或反復發作史，如咖Arolle病患者往往在運動后出現肌肉水腫，觸痛、痛性痙攣及MBU；可用肌肉活檢或作缺血性運動試驗來粗估酶缺陷的部位。

四、小兒橫紋肌防治

防治的關鍵在于熟悉病因及臨床表現，減少誤漏診；早期治療酒精中毒，肌肉擠壓、電介質紊亂、低血容量、長期抽搐、感染以及避免過度運動可預防RM。及早處理如補液、利尿、堿化尿液、酸中毒和電解質紊亂的糾正，治療原發病等可防止或減輕腎衰。有人主張只要受損肌肉有水腫就應補液，早期可用生理鹽水、甘露醇259及碳酸氫鈉，5%葡萄糖靜滴，使尿量維持在100一Zooml/h，尿pH》7.0。一般主張用禪利尿劑，但亦有少尿期因靜注大劑量速尿后引起無尿的報道，對早期出現的低鈣低磷血癥不必糾正，以免在利尿期發生高鈣血癥；有報道血鈣低到3.2mg/d.l未補鈣劑而痊愈者。但低鈣可加劇高血鉀對心肌的毒性，此時應酌情處理，腎衰時可采用腹膜透析，可透出MB，血透雖不能透出MB。但可除去UN，尿酸、肌醉、有機酸，鉀等代謝產物，不少危重病例是通過血透搶救成功的。日本報道有用血漿交換療法治療多次血透無效的嚴重RM性腎衰。

參考文獻：

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[2]梁海軍.橫紋肌細胞培養液對S-180細胞生長抑制作用的體外實驗研究[J].現代腫瘤醫學，2010-12-25.