早發型重度子癇前期病情評估及處理的療效分析

[摘要] 目的 探討采用早發型重度子癇前期病情評估表進行母胎病情評估分級，并啟動相應監護、治療方案的臨床意義。 方法 選擇我院收治的早發型重度子癇前期患者162例，根據住院卡號隨機單盲分為研究組（單號）88例和對照組（雙號）74例。研究組入院即按早發型重度子癇前期病情評估表進行母胎病情評估分級并啟動相應的監護、治療方案進行治療，治療中均加用低分子肝素改善胎盤微循環，促胎兒生長；對照組按傳統方法解痙、降壓，必要時擴容、利尿處理，適時終止妊娠。比較兩組治療效果、孕產婦并發癥、圍生兒發病率和死亡率等情況。 結果 研究組與對照組患者延長孕齡天數、凝血功能改善、臍血流S/D值、產婦總并發癥發生率、圍生兒發病率和死亡率比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 早發型重度子癇前期期待治療中病情將逐漸加重，為母嬰安全，采用早發型重度子癇前期病情評估表動態整體評估病情、指導治療、適時終止妊娠有積極意義。

[關鍵詞] 早發型子癇前期病情評估表；早發型子癇前期；低分子肝素

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）22-0008-03

早發型重度子癇前期（early onset severe preeclampsia，EOSP）是妊娠特有危重疾病，嚴重影響著母嬰安全。如何選擇恰當時機終止妊娠，既保障孕婦安全，又延長孕周，改善胎兒結局（減少醫源性早產所致的極高新生兒病死率和病殘率）之間取得平衡，是臨床治療的難點和重點。我院2012年開始采用自行設計的早發型重度子癇前期病情評估表對母胎病情進行評估分級，并啟動相應監護、治療方案的臨床研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1月～2013年3月江西省九江市婦幼保健院收治的早發型重度子癇前期患者162例（孕周>23周），根據住院卡號分組，研究組（單號）88例和對照組（雙號）74例。孕婦孕前無嚴重高血壓、心臟病、血液病和肝病等，并最終在本院分娩。孕婦年齡18～45歲，平均（29.2±4.3）歲，初產婦97例、經產婦65例。兩組產婦年齡及孕產次無顯著差異。研究組入院及治療中對母胎病情均按早發型重度子癇前期病情評估表進行母胎病情評估分級并啟動相應的監護、治療方案行期待治療、對癥治療和適時終止妊娠。對照組按傳統方法解痙、降壓，必要時擴容、利尿處理，適時終止妊娠。

1.2 診斷標準

重度子癇前期診斷標準參照樂杰主編的《婦產科學》（第7版）[1]，指重度子癇前期孕婦發病孕周在孕34周前診斷為早發型重度子癇前期。

1.3 研究方法

（1）制定統一表格，登記研究組和對照組孕婦一般信息、病史、檢驗檢查結果、診斷、治療過程、分娩情況、孕產婦并發癥、圍生兒發病率和死亡率等情況。（2）患者入院后予重度子癇前期孕婦常規的醫療護理和臨床癥狀觀察 常規檢測體重、血壓、心率、胎心監護、計算24 h出入量，每周測尿蛋白定量、測血紅蛋白、血小板、血細胞比容、肝腎功能、電解質、心肌酶譜、血脂等生化指標及凝血功能一次或多次。行心電圖、B超：肝膽脾腎及胸、腹水監測、彩超超聲心動圖檢查，每周眼底檢查、產科B超檢查了解胎兒發育情況及胎盤臍帶等附屬物的情況。（3）研究組 入院時及治療中均早發型重點子癇前期病情評估表進行病情評估，有兩項以上符合表中情況即達到相應的病情級別。見表1。根據評估表病情分級，啟動相應監護、治療方案：①重度：給予硫酸鎂為主的解痙、降壓、抗凝治療并胎兒監護，期待治療。每周對病情評估一次，有臨床癥狀加重，隨時評估；②危重：給予解痙、降壓、護肝、抗凝治療，必要時擴容、利尿處理，并加強胎兒監護，每3天對病情評估一次，有病情變化隨時評估，如果評估進展為極危重者終止妊娠；③極危重：在解痙、降壓及對癥治療的同時終止妊娠。抗凝治療：低分子肝素5 000 U，皮下注射，1次/d，共7 d；需擇期剖宮產、羊膜腔穿刺者，術前24 h停用低分子肝素，緊急剖宮產為最后一次注射低分子肝素后至少8 h后。治療的同時檢測D-二聚體水平并維持于（0.3～0.5）mg/L，當D-二聚體低于0.3 mg/L即停用低分子肝素。（4）對照組 根據重度子癇前期治療的常規，予解痙、降壓、必要時擴容、利尿及對癥等期待治療或終止妊娠。（5）研究組和對照組病例產后胎盤送病理檢查。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0軟件對數據進行統計學分析，包括χ2檢驗、t檢驗等，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療情況比較

兩組患者入院時血壓、抗凝血酶Ⅲ、D-二聚體、臍血流S/D值差異無統計學意義，治療后統計D-二聚體、臍血流S/D值變化及延長孕齡天數研究組顯著好于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。入院時和治療后血壓、抗凝血酶Ⅲ兩組差異無統計學意義。見表2。

2.2 兩組患者并發癥比較

兩組患者主要并發癥比較差異有統計學意義（P < 0.05），特別是危及孕產婦安全的嚴重并發癥肺水腫/心功能不全、腎功能不全研究組顯著少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.01）。兩組均有1例患者同時存在多個并發癥。見表3。

2.3 兩組圍生兒結局比較

兩組新生兒窒息率及死胎（含引產）率無顯著差異；胎兒生長受限、極低體重兒發生率、新生兒患病率及圍生兒死亡率研究組顯著小于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

早發型重度子癇前期（EOSP）的概念最早在1995年由Dekker等提出，即在孕32周前發病的重度子癇前期定義為EOSP，后眾多研究發現以孕34周為界能更好反映圍生兒的預后[2]。本研究中亦采用以孕周小于孕34周界定為早發型子癇前期。EOSP發病有較強的遺傳背景，傾向于多基因遺傳。目前觀點多傾向于“遺傳背景下母胎免疫耐受異常—滋養細胞侵襲能力降低，胎盤淺著床—胎盤缺血缺氧—脂質過氧化—毒性物質釋放—血管內皮細胞損傷或激活—臨床癥狀”的一元化理論。

EOSP病程呈不可逆漸進發展，期待治療中隨時可能出現嚴重的母胎并發癥，包括子癇、心衰、肺水腫、凝血功能障礙、腎功能損害、高血壓腦病、腦血管意外、肝功能損害或伴發HELLP綜合征、胎盤早剝、產后出血、DIC、胎兒生長受限、羊水過少、胎兒窘迫甚至胎死宮內等不良事件[3]，終止妊娠是目前最有效的治療方法。EOSP病例因發病早，過早終止妊娠可抑制疾病的進程，但因胎兒孕齡過小胎兒不成熟，圍產兒預后差，死亡率高。隨著產科重癥監護能力的加強和發展，在保證母親安全前提下，盡量延長胎兒孕周，為胎兒成熟及生長贏得時間的期待治療成為研究方向[4]，美國Marret、Hall等的此類研究均取得了良好成果。然而如何具體監護判定終止妊娠時機尚無統一標準。血壓升高、尿蛋白出現是EOSP均具有的特點，但其數值高低并不能反映病程進展[5]，根據我院10余年臨床觀察和經驗總結，我們選擇將該病臨床癥狀、血壓、眼底情況、胸腹水情況、24 h尿蛋白定量、肌酐、血小板、D-二聚體、乳酸脫氫酶、肝酶、血漿白蛋白、肺水腫、心功能不全、肺水腫、胎盤早剝、羊水指數、臍動脈S/D比值作為綜合評估和監測指標，根據EOSP對母胎損害程度，設定上述指標的不同界定值，將病情分為重度、危重、極危重三級，自行設計早發型重度子癇前期病情評估表。臨床工作中，我們采用早發型重度子癇前期病情評估表對EOSP患者入院開始動態評估，明確病情分級，啟動相對應的治療方案治療。統計發現研究組病例延長孕齡達（12.9±7.3）d，明顯長于傳統方法治療組（5.6±3.1）d，兩組患者主要并發癥比較差異有統計學意義（P < 0.05）；特別是危及孕產婦安全的嚴重并發癥，如肺水腫/心功能不全、腎功能不全，研究組顯著少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.01）。兩組患者胎兒生長受限、極低體重兒發生率、新生兒患病率及圍生兒死亡率研究組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。早發型重度子癇前期病情評估表采用多項指標，綜合評估母胎病情，并通過量化指標確定病情狀態，起到良好的預警效果，減少孕產婦嚴重并發癥發生，同時盡可能長地延長孕周，取得滿意療效[6]。治療中動態評估使醫生能及時發現病情變化，與患者及家屬溝通，讓其充分了解病程的進展，理解治療措施，取得良好醫患關系。

EOSP終末靶器官損害以胎盤功能障礙、胎盤組織處于血栓狀態最常見[7]，發生率約為55.26%，而胎盤的功能是保證胎兒發育的物質基礎，影響妊娠的結果。臍帶是連接胎兒和胎盤的唯一通道，監測臍血流S/D比值可反映胎兒的血供，臍血流比值高，提示胎兒血供下降可引起胎兒處于慢性宮內缺氧狀態，表現為羊水量減少，胎兒生長受限，胎兒窘迫甚至胎死宮內，這些病理變化與重度子癇前期患者血液高凝狀態、微血栓形成相關。而EOSP期待治療時間越長，孕婦發生嚴重并發癥幾率越高，如何在有限的時間內取得良好的胎兒生長效果，我們在解痙、降壓、對癥治療的同時加用低分子肝素治療。低分子肝素（LMWH）是普通肝素通過化學分解或酶催化裂解等方法制成的分子量較小（分子量約在4 000～6 500 D）的肝素片段，應用中極少影響凝血功能，無需特殊監測，不通過胎盤，妊娠期使用安全。低分子肝素能改善血液高凝狀態，降低黏滯度及血管阻力，保護血管內皮細胞，增加胎盤血液供應，還可阻斷纖維蛋白原轉變成纖維蛋白，防止其在胎盤血管基底膜上的沉積，促進胎盤血液循環，改善胎盤功能，從而在根本上改善子宮內微循環，同時有胰島素樣生長因子-1生物活性轉變成游離型促進胎兒發育的作用，促進胎兒生長[8]，明顯降低患者臍血流S/D比值，胎盤血供增加，促進胎兒生長，降低羊水過少、胎兒生長受限及胎兒窘迫的發生，改善圍生兒預后。本研究應用低分子肝素治療胎兒生長受限發生率、極低體重兒出生率、圍生兒死亡率低于對照組，療效顯著，與最新的Kupferminc等[9]發表的低分子肝素預防性治療子癇前期可減少低出生體重、胎盤早剝的發生的研究報道相同。同時低分子肝素的改善微循環作用也有益于孕婦重要臟器，改善其缺血缺氧狀態，治療其功能受損。

早發型重度子癇前期期待治療中，疾病呈逐漸進展過程，對母胎病情的動態評估、監護顯得尤為重要，我們自行設計的早發型重度子癇前期病情評估表為有效解決這一難點提供了新方法。另外治療中加用低分子肝素治療，可改善微循環，促進胎兒生長，也有益于孕婦重要臟器供血的改善，達到理想的母嬰結局。

[參考文獻]

[1] 樂杰. 婦產科學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社，2008：94.

[2] 凌婉華，林建華. 早發型重度子癇前期治療方案的選擇[J]. 上海交通大學學報（醫學版），2008，28（3）：336-338.

[3] 楊孜，王伽路. 早發型重度子癇前期的治療[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2009，25（4）：251-254.

[4] Vaisbuch E，Romero R，Mazaki-Tovi S，et al. Retinol blinding protein 4-a novel association with early-onset pre-eclampsia[J]. J Perinat Med，2010，38（2）：129-139.

[5] Lindheimer MD，Kanter D. Interpreting abnormal proteinuria in pregnancy：the need for a more pathophysiological approach[J]. Obstet Gynecol，2010，115（2）：365-375.

[6] 楊孜. 妊娠期高血壓疾病臨床“對應性”問題[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2012，28（4）：245-247.

[7] Zook KJ，Mackley AB，Kern J，et al. Hematologic effects of placental pathology on very low birthweight infants born to mothers with preeclampsia[J]. J Perinatol，2009，29（1）：8-12.

[8] 樂怡平，林建華，林其德. 早發型子癇前期-子癇抗凝療效多中心臨床研究[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2012，28（8）：612-615.

[9] Kupferminc M，Rimon E，Many A，et al. Low molecular weight heparin versus no treatment in women with previous severe pregnancy complications and placental findings without thrombophilia[J]. Blood Coagul Fibrinolysis，2011，22（2）：123-126.

（收稿日期：2013-04-17）